Remboursement mutuelle

L’Assurance Maladie ne rembourse que partiellement les dépenses de santé. Afin de réduire votre reste à charge, n’oubliez pas de souscrire une mutuelle complémentaire offrant des garanties solides sur les postes de soins importants. Ces quelques éléments vous permettront de faire le bon choix.

Pourquoi souscrire une mutuelle pour réduire son reste à charge ?

En tant que résident français, vous bénéficiez d’une couverture santé universelle. Au titre de votre inscription à l’Assurance Maladie, une partie de vos dépenses de santé est remboursée par la Sécurité sociale. De nombreux frais de santé demeurent peu ou mal remboursés par la Sécurité sociale. Si vous avez envie de réduire votre budget, il est important de souscrire une mutuelle. Cette dernière a pour fonction de vous rembourser une partie des dépenses n’étant pas prise en charge par l’Assurance Maladie.

Voici pourquoi les remboursements de la Sécurité sociale sont incomplets. Pour chaque acte médical, l’organisme définit un tarif de convention (TC), à partir duquel sera calculé le montant du remboursement. Dans le cadre d’une visite chez un chirurgien-dentiste, le tarif de convention est de 23 €. La Sécurité sociale rembourse la consultation à hauteur de 70 %, soit 16,10 €. Si vous ne disposez pas de mutuelle, votre reste à charge sera de 6,90 €. Ce n’est pas si grave à vos yeux ? Vous saurez bien vous accommoder de ces modestes dépenses ? Prenez également en compte que :

• Les professionnels de la santé ne sont pas tenus de respecter le tarif de convention. Si votre chirurgien facture sa prestation 100 € au lieu de 23 €, vous bénéficierez toujours d’un remboursement de 16,10 € de la part de l’Assurance Maladie.
• Concernant les frais de santé d’un montant plus important, votre RAC sera élevé. Prenons l’exemple d’une journée à l’hôpital, facturée 1800 €. La Sécurité sociale vous remboursera 80 % de ce montant, soit 1440 €. Vous devrez financer 360 € de votre poche. Multipliez maintenant ce chiffre par le nombre de journées passées à l’hôpital et vous comprendrez vite l’intérêt de souscrire à une mutuelle santé.

De nombreux frais de santé peu ou mal remboursés par la Sécurité sociale

Ces quelques tableaux vous permettront de mieux comprendre les modalités de remboursement des frais de santé les plus fréquents par la Sécurité sociale.

Comment connaître le remboursement de la mutuelle?

Comme nous l’avons vu, les remboursements proposés par l’Assurance Maladie sont incomplets. Afin de réduire votre reste à charge, vous avez une solution : souscrire une mutuelle offrant une prise en charge efficace sur les dépenses de santé les plus importantes à vos yeux.

Le remboursement des dépenses de santé par une complémentaire s’effectue selon trois mécanismes : le remboursement en pourcentage, le remboursement en forfait et le remboursement des frais réels. Pour votre information, les termes « tarif de convention », « base de remboursement » (BR) ou « base de remboursement de la Sécurité sociale » (BRSS) sont synonymes.

Le remboursement en pourcentage du tarif de convention

Le remboursement en pourcentage du TC est le mécanisme le plus courant, puisqu’il peut s’appliquer à tous les actes médicaux reconnus par la Sécurité Sociale. Un remboursement à hauteur de 100 % du TC signifie que le montant pris en charge par votre mutuelle correspond à la base de remboursement officielle.

Prenons deux exemples afin de bien comprendre le remboursement de la mutuelle santé. Vous allez chez un spécialiste à la demande de votre médecin. La base de remboursement de la Sécurité sociale est de 30 €. La Sécurité sociale rembourse 70 %, moins 1 euro de franchise, soit 20 €.

Si la complémentaire santé vous rembourse à hauteur de 100 %, alors vous serez remboursé intégralement. Elle prendra en charge la différence entre le montant de la base de remboursement et la prise en charge de la Sécurité sociale.

Votre reste à charge sera simplement de 1 euro car la mutuelle santé ne prend pas en charge la franchise de l'Assurance Maladie.

Lorsque le spécialiste prend un dépassement d'honoraires, cela change la donne. Imaginons qu'il facture son acte 40 €. Avec les mêmes garanties citées précédemment, vous obtiendrez toujours un remboursement de 29 €.

En revanche, si votre mutuelle rembourse à 200 %, vous serez intégralement remboursé. Dans ce cas, pour une dépense jusqu'à 60 € avec la base de remboursement de 30€, seul l'euro de franchise restera à votre charge.

Le remboursement en forfait

Le remboursement en forfait est très simple à comprendre. Sur certains actes médicaux, votre mutuelle vous allouera un montant maximal à ne pas dépasser. Ce mécanisme est très fréquent pour les prestations mal ou non remboursées par la Sécurité sociale. En voici quelques exemples:

• Forfait de remboursement sur les soins d’orthodontie pour adulte
• Forfait pour les lunettes de vue n’appartenant pas au panier sans RAC du dispositif 100 % Santé
• Forfait pour la médecine douce comme les sophrologues, les ostéopathes ou les chiropraticiens par exemple.
• Forfait pour le remboursement des médicaments non listés par la Sécurité sociale

Selon la nature du contrat, ce forfait peut être annuel ou biannuel. Le montant non utilisé pourra ou non être reporté sur la somme allouée à l’exercice suivant.

Le remboursement des frais réels

Le remboursement des frais réels est proposé par les mutuelles haut de gamme, nécessairement associées à des cotisations plus élevées que le moyenne.

Il consiste à rembourser l’intégralité des frais de santé engagés par l’assuré, indépendamment de leur montant et des dépassements d’honoraires. Le remboursement des frais réels concerne le plus souvent un acte médical particulier, à l’image de l’hospitalisation par exemple.

Parfois, des clauses conditionnelles sont ajoutées. Exemple : Prise en charge des frais réels uniquement si le montant de la prestation n’excède pas XXX % du tarif de convention.

Comment se faire rembourser par la mutuelle ?

Il existe plusieurs manières d'obtenir des remboursements de la part de votre complémentaire santé. La première solution est la plus simple, il s'agit de la télétransmission. Lorsque vous souscrivez une mutuelle santé, celle-ci est reliée à votre compte de Sécurité sociale. Lorsque vous consultez un médecin ou que vous allez à la pharmacie par exemple, si vous présentez votre Carte Vitale, tout est automatique. La Sécurité sociale vous rembourse au bout de quelques jours et transmet les informations à la mutuelle santé. Celle-ci va ensuite déclencher le remboursement en fonction de vos garanties. Si vous allez chez le médecin sans carte Vitale, le processus de remboursement sera plus long.

Si votre mutuelle propose le tiers payant, vous n’aurez qu’à présenter votre carte Vitale et votre carte de mutuelle à la fin de votre consultation ou lors de l’achat de médicaments. Les modalités de prise en charge de votre complémentaire seront immédiatement connues par le professionnel de santé. Vous n’aurez pas à avancer de frais inutiles.

La deuxième solution est beaucoup plus longue : il s'agit cette fois d'envoyer une feuille de soins à la Sécurité sociale. Selon les caisses, le délai de traitement peut être plus ou moins important en raison du nombre de demandes adressées à la Sécurité sociale. Afin d’être sûr que votre demande de remboursement sera prise en charge, envoyez-la par courrier recommandé avec accusé de réception. Ce type d’envoi est plus onéreux qu’un courrier classique. Cette intervention manuelle engendre un remboursement tardif, il faut compter au moins un mois. Ensuite, l'information est transmise à la complémentaire santé.

Enfin, si l'acte n'est pas pris en charge par la Sécurité sociale, vous devez envoyer directement votre facture à la complémentaire santé. C'est le cas pour les médecines douces. Le remboursement de la mutuelle santé peut intervenir au bout d'une semaine, un délai variable selon les compagnies naturellement.

Comment trouver une mutuelle qui rembourse bien ?

A présent, vous avez compris comment fonctionne le remboursement de la mutuelle et vous savez analyser un tableau de garanties. Il est donc temps de trouver une mutuelle offrant des remboursements adaptés à vos besoins tout en maîtrisant votre budget.

N’hésitez pas à utiliser un comparateur de mutuelle santé. C’est une solution simple, rapide et gratuite.

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