Le ticket modérateur et le remboursement de la mutuelle santé

Écrit par MALECOT Cyril . Mis à jour le 3 août 2026 .
Temps de lecture : 6 min

Lorsque vous engagez des dépenses de santé, la Sécurité sociale ne rembourse qu’une partie de la facture. Le ticket modérateur correspond à la part qui reste à votre charge. Heureusement, la plupart des complémentaires santé, ou mutuelles, prennent en charge tout ou partie de ce montant, réduisant ainsi votre reste à charge. Meilleurtaux fait le point avec vous.

Qu'est-ce que le ticket modérateur ?

Il correspond à la part des frais de santé à votre charge après remboursement de la Sécu. Il se calcule avec la formule suivante :

Ticket modérateur = Base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) × (100% − taux de remboursement de l'Assurance maladie)

Pour comprendre, il faut connaître le tarif de convention, qui sert de base de remboursement à la Sécurité sociale (BRSS).

Les professionnels de santé conventionnés de secteur 1 appliquent ce tarif. Les caisses d’assurance maladie remboursent une partie, et le reste constitue le ticket modérateur.

Bon à savoir Depuis janvier 2021, tous les contrats responsables doivent proposer un panier de soins avec reste à charge zéro en optique, prothèses dentaires et audiologie (réforme 100% Santé).

Le montant du ticket modérateur

L'Assurance maladie rembourse 70% du prix de référence. Le ticket modérateur correspond aux 30% restants. Voici quelques exemples pour mieux comprendre :

• Vous consultez votre médecin traitant de secteur 1, ce qui vous coûte 30 €. La Sécu rembourse 70% de ce montant, soit 19 € (après déduction de la participation forfaitaire de 2 €). Le ticket modérateur est de 9 €.
• Vous achetez une boîte d’antibiotiques. Vous êtes remboursé à 65% de son prix. Pour une boîte à 7,95 €, l'Assurance maladie rembourse 5,17 €. La franchise médicale est de 1 € par boîte de médicaments, à déduire du remboursement de la Sécu. Le reste à charge est de 3,78 €.
• Vous prenez rendez-vous chez le dentiste pour des soins dentaires. La Sécu rembourse 60% de la consultation de 23 €, soit 13,80 €. La part non remboursée est de 9,20 €.

La mutuelle rembourse-t-elle le ticket modérateur ?

Oui, toutes les complémentaires, même les plus basiques, ainsi que les mutuelles senior et pour auto-entrepreneurs, remboursent le ticket modérateur, mais cela n’est pas toujours suffisant.

Les dépassements d’honoraires

Si vous consultez un professionnel de santé de secteur 1, avec une mutuelle santé, vous êtes intégralement remboursé. La couverture additionnelle rembourse le ticket modérateur.

Si vous consultez un spécialiste de secteur 2, il pratique des dépassements d'honoraires. Avec une complémentaire à 100%, vous serez remboursé uniquement à hauteur de 100% de la BRSS.

Pour supprimer votre reste à charge, il est nécessaire de souscrire un contrat de protection santé additionnel offrant un remboursement à 150, 200, voire 300% de la BRSS. Seule la mutuelle santé est susceptible, selon votre formule, de vous rembourser les dépassements d’honoraires.

Les tarifs de convention faibles

Pour certains frais, le ticket modérateur n’a aucun rapport avec le prix réellement payé. L’optique en est le meilleur exemple.

Le coût conventionnel d’une monture est de 2,84 €, alors que son prix dépasse souvent 100 €. Même chose pour certains verres : tarif de convention à 2,29 €, mais coût réel bien supérieur.

Par conséquent, même si votre complémentaire rembourse, le reste à charge reste important. Il est donc indispensable de choisir une mutuelle santé avec un forfait optique solide pour limiter vos coûts.

Les cas d’exonération du ticket modérateur

Dans certains cas, vous n’avez pas à payer la part non remboursée. C’est le cas notamment pour :

• Les frais de santé pour les femmes enceintes à partir du 1er jour du 6ème mois de grossesse jusqu’au 12ème jour après l’accouchement.
• Les frais d’hospitalisation et les soins dispensés en établissement de santé pour les nouveau-nés pendant les 30 premiers jours.
• Les soins des personnes liés à un accident du travail ou une maladie professionnelle.
• Les dépenses de santé d’un titulaire de l’allocation de solidarité aux personnes âgées.
• Les soins et traitements prévus par le protocole de soins dans le cadre d’une affection de longue durée exonérante (ALD).
• Les personnes titulaires d’une pension d’invalidité pour leurs soins médicaux, bilans et médicaments pour la maladie et la maternité.
• Les soins en lien direct avec un acte de terrorisme pour les victimes d’attentats.
• Les frais de dépistage sérologique du VIH et de l’hépatite C en laboratoire.
• Les examens de prévention bucco-dentaire appelés M’T dents de 3 à 24 ans.
• Les frais d’hospitalisation à partir du 31ème jour.

Les cas de majoration du ticket modérateur

Dans certaines situations, la valeur du ticket modérateur est augmentée, ce qui signifie que vos consultations sont moins remboursées. Cela se produit lorsque vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés, notamment :

• Si vous n’avez pas déclaré de médecin référent.
• Si vous consultez directement un autre médecin sans être orienté par votre médecin déclaré.

Exemple : si vous consultez un médecin généraliste de secteur 1 sans avoir déclaré de médecin traitant, la consultation est facturée 30 €. La prise en charge sera alors :

• 70% du prix de la consultation moins 10,60 €.
• Soit un montant remboursé par l’Assurance maladie de 8,40 € (au lieu de 19 €), après déduction de la participation forfaitaire de 2 €.
• 21,60 € resteront à votre charge.

Tiers payant : doit-on payer le ticket modérateur ?

Le tiers payant est une pratique permettant aux assurés de ne pas réaliser d’avance de frais de santé. Il existe deux types de tiers payant :

• Le tiers payant partiel : seule la part remboursée par la Sécu n’est pas avancée par les assurés, le ticket modérateur reste ainsi à leur charge.
• Le tiers payant intégral : cette fois, le patient ne réalise aucune avance de frais. Le ticket modérateur est remboursé par la mutuelle santé directement au professionnel de santé.

Quelle différence entre ticket modérateur, participation forfaitaire et franchise médicale ?

Pour comprendre ce qui reste réellement à votre charge, il est essentiel de distinguer trois types de frais :

• Le ticket modérateur : il correspond à la part des frais de santé non remboursée par le régime obligatoire. Selon votre formule, l’organisme mutualiste peut le prendre en charge totalement ou partiellement.
• La participation forfaitaire : s’applique à chaque consultation, examen radiologique ou analyse de biologie. Elle n’est jamais remboursée.
• La franchise médicale : elle fonctionne de la même manière que la précédente, mais concerne uniquement certains actes : médicaments, actes paramédicaux et transports sanitaires. Là encore, aucune prise en charge n’est possible par la Sécu ou la mutuelle.

Questions fréquentes sur le ticket modérateur mutuelle (FAQ)

Comment récupérer le ticket modérateur ?

Vous pouvez le récupérer grâce à votre mutuelle, qui prend en charge tout ou partie de la part non remboursée par l’Assurance maladie. Pour cela, il suffit que votre contrat prévoie la couverture du reste à charge et que la télétransmission soit activée. Optez pour une complémentaire santé qui rembourse bien.

Qu’est-ce qu’un dépassement d’honoraires ?

Les professionnels de santé de secteur 2 pratiquent des surcoûts. Ils facturent un prix au-delà de la base de remboursement de la Sécu. L’Assurance maladie ne rembourse pas ces surcoûts. Dans ce cas, le ticket modérateur reste le même, mais votre reste à charge est plus élevé.

Qu’est-ce que la franchise médicale ?

Elle correspond à une somme fixe qui reste à votre charge sur certains actes : 1 € par boîte de médicaments ou acte paramédical, et 4 € pour un transport sanitaire, dans la limite de 50 € par personne par année civile. Elle n’est jamais remboursée par la mutuelle.