Qui est concerné par la complémentaire santé obligatoire ?

Écrit par La rédaction Meilleurtaux . Mis à jour le 25 octobre 2023 .
Temps de lecture : 6 min

Pour certains assurés, la complémentaire santé est obligatoire. Êtes-vous concerné par cette obligation ? Est-il conseillé de souscrire une mutuelle même si vous n’êtes pas contraint de le faire ? Faisons un point sur la situation.

La complémentaire santé obligatoire pour les salariés du privé

Depuis le 1er janvier 2016 et la mise en place de l’accord national interprofessionnel (ANI), les employeurs du secteur privé sont dans l’obligation de proposer à leurs salariés une complémentaire santé collective. Cette obligation s’applique à tous les salariés, quelle que soit leur ancienneté.

Cet accord a été instauré afin d’accompagner les salariés qui, pour certains, faisaient le choix de ne pas souscrire de mutuelle en raison d’un prix trop élevé.

Avec la mutuelle santé obligatoire, l’employeur est obligé de proposer une complémentaire santé avec un panier de soins minimal et une prise en charge d’au moins 50 % de la cotisation. S’il le désire, il peut également financer intégralement la mutuelle de ses salariés. Pour de nombreux petits employeurs, cette couverture peut être un véritable outil de politique salariale qu’il va falloir bien maîtriser pour que tout le monde soit gagnant, l’entreprise et le salarié.

Le panier de soins minimal de la mutuelle entreprise doit proposer les garanties suivantes :

• La prise en charge du ticket modérateur sur les consultations, les actes et les prestations remboursés par la Sécurité sociale. Le ticket modérateur correspondant au montant qui reste à charge de l’assuré après le remboursement de l’Assurance Maladie.
• Le remboursement du forfait hospitalier, d’un montant de 20 € par jour dans le cadre d’un séjour en hôpital ou en clinique. Le montant est de 15 € pour les établissements psychiatriques.
• La prise en charge des frais dentaires à hauteur de 125 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale ;
• Un remboursement de 100 € pour des verres simples et la monture ou 150 € pour des verres complexes et la monture. Ce forfait est bisannuel pour les adultes et annuel pour les mineurs.

La complémentaire santé obligatoire peut également proposer des prestations supplémentaires, à l’image du tiers payant et des services d’assistance.

Les cas de dispenses

Si la complémentaire santé obligatoire doit être proposée par l’employeur, il existe des cas de dispense pour les salariés. Ceci est possible dans les situations suivantes :

• Le salarié est déjà ayant droit d’une complémentaire santé familiale obligatoire (celle de son conjoint par exemple) ;
• Le salarié a déjà une mutuelle individuelle : il pourra la conserver jusqu’à l’échéance de son contrat ;
• Le salarié bénéficie de la CSS ;
• Le montant de la cotisation est supérieur à 10 % du salaire ;
• Le salarié est en CDD et la mutuelle impose une durée d’adhésion minimale supérieure à la durée du CDD ;
• etc.

Mon conjoint peut-il bénéficier de ma complémentaire santé obligatoire ?

Votre conjoint peut tout à fait adhérer à votre mutuelle santé si vous jugez que celle-ci est intéressante.

Bon à savoir : Si votre conjoint est affilié à votre complémentaire santé obligatoire, votre employeur ne prendra pas en charge une partie de sa cotisation.

Sachez toutefois que votre conjoint n’a pas toujours la possibilité de devenir ayant droit de votre mutuelle. Si, lui-même, est salarié du privé et qu’il bénéficie d’une mutuelle obligatoire, il ne pourra adhérer à la vôtre que si les termes de votre contrat imposent que le conjoint soit affilié.

Puis-je résilier ma complémentaire santé obligatoire ?

Il est possible de résilier cette complémentaire dans un cas très précis : la rupture de votre contrat de travail. Ainsi, en cas de licenciement, de rupture conventionnelle ou de départ à la retraite, vous pouvez choisir de ne plus bénéficier de votre complémentaire santé obligatoire.

Puis-je conserver ma mutuelle santé obligatoire après mon départ ?

Il existe effectivement une solution : la portabilité de mutuelle. Celle-ci vous permet de conserver votre complémentaire santé obligatoire après votre départ. Il faut toutefois remplir les conditions suivantes :

• Vous n’avez pas démissionné ;
• Votre licenciement n’est pas pour faute lourde ;
• Vous étiez bien adhérent à la complémentaire santé obligatoire de votre entreprise ;
• Vous êtes indemnisé par l’Assurance chômage.

La durée maximale de la portabilité est d’un an. Toutefois, elle peut être réduite dans les cas suivants :

• Vous retrouvez un travail ;
• Vous prenez votre retraite ;
• Vous avez travaillé moins d’un an dans l’entreprise : dans ce cas, la durée de la portabilité est proportionnelle à la durée du contrat de travail.

Bon à savoir : Dans le cadre de la portabilité, un système solidaire est mis en place et ce sont les cotisations des salariés encore en place qui sont mutualisées pour payer la part de l’employeur. Ainsi, opter pour la portabilité de la complémentaire santé obligatoire permet de continuer à bénéficier de la prise en charge d’une partie de votre cotisation.

Existe-t-il une complémentaire santé obligatoire pour les fonctionnaires ?

Les salariés de la fonction publique bénéficient d’un régime différent. Ils ne sont pas concernés par l’accord national interprofessionnel. De ce fait, rien ne les oblige à souscrire une complémentaire santé. Ils disposent de trois solutions s’ils souhaitent être protégés :

• Souscrire une mutuelle collective négociée par leur employeur afin de bénéficier d’avantages (prix attractif et garanties protectrices) ;
• Souscrire une mutuelle labellisée par l’ACPR et bénéficier d’une aide pour le paiement de celle-ci ;
• Utiliser un comparateur de mutuelle santé et souscrire une mutuelle de manière totalement indépendante.

Existe-t-il une complémentaire santé pour les petits budgets ?

La Sécurité sociale ne prend en charge qu’une partie des frais de santé des particuliers français. Pour profiter d’une meilleure couverture, il est donc essentiel de souscrire une mutuelle complémentaire. Or, tous les foyers n’ont pas les moyens de le faire. Pour apporter une réponse concrète à ce problème, l’État français propose aux foyers les plus modestes de profiter d’une mutuelle complémentaire à titre gratuit. C’est ce qu’on appelle la Complémentaire Santé Solidaire (CSS).

La CSS offre un remboursement total sur certaines dépenses de santé non prises en charge par la Sécurité sociale. C’est notamment le cas :

• Des frais d’hospitalisation.
• Des consultations en médecine spécialisée ou en médecine générale.
• Des consultations chez un kinésithérapeute ou un infirmier.
• Des analyses médicales.
• Des médicaments.
• De l’appareillage médical.

Quelles sont les conditions à remplir pour devenir titulaire de la Complémentaire Santé Solidaire ?

• Bénéficier de l’Assurance Maladie obligatoire.
• Disposer de ressources inférieures aux seuils prévus.

Composition du foyer	Revenus en métropole	Revenus dans les DROM
1 personne	9 571 €	10 653 €
2 personnes	14 357 €	15 980 €
3 personnes	17 229 €	19 175 €
4 personnes	20 100 €	22 371 €
Personne supplémentaire	+ 3 829 €	+ 4 261 €

Une complémentaire santé est-elle indispensable ?

La complémentaire santé est obligatoire uniquement pour les salariés du privé. Si vous êtes fonctionnaire, étudiant, demandeur d’emploi, inactif, indépendant (mutuelle TNS) ou retraité, vous n’avez aucune obligation de souscrire une mutuelle santé. Est-ce pour autant raisonnable ? Nous ne le pensons pas.

Il suffit de consulter les tableaux de remboursement de la Sécurité sociale pour comprendre à quel point la mutuelle santé est importante. La plupart des consultations sont prises en charge à 70 % par la Sécurité sociale.

Cela laisse 30 % à votre charge si vous n’avez pas choisi de mutuelle. Et c’est sans compter les dépassements d’honoraires. N’oubliez pas non plus que la mutuelle santé est la seule à prendre en charge la chambre particulière lors d’une hospitalisation, à rembourser les médecines douces, etc.

Si autrefois on parlait de mutuelle étudiante obligatoire pour désigner l'affiliation des étudiants à un centre de Sécurité sociale étudiante, aujourd'hui ils sont automatiquement affiliés au régime général de la sécurité Sociale. Les étudiants sont donc eux aussi confrontés aux remboursements insuffisants de certains frais de santé.

Complémentaire santé obligatoire ou pas, cette protection est véritablement indispensable. Vous avez peur de payer trop cher ? Utilisez un comparateur de mutuelle santé. C’est gratuit et cela ne vous engage en rien. Faites une demande de devis selon vos besoins en matière de santé, comparez les garanties et les prix et choisissez la meilleure offre.