La méthode de calcul du remboursement de mutuelle santé

Écrit par La rédaction Meilleurtaux . Mis à jour le 19 juillet 2024 .
Temps de lecture : 7 min

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Pour bien choisir sa complémentaire santé sur un comparateur de mutuelle, mieux vaut comprendre comment les remboursements sont calculés. C’est la clé pour savoir si la formule que vous avez sélectionnée saura limiter au maximum votre reste à charge. Vous ne savez pas comment calculer le remboursement de la mutuelle ? Lisez ce guide !

Rôle de la mutuelle dans le remboursement des frais de santé

Hormis dans certains cas (notamment pour les affections longue durée), l’Assurance Maladie rembourse une partie seulement des frais médicaux. Par exemple, pour une consultation chez votre médecin généraliste, elle prend en charge 70 % du tarif de convention. La mutuelle vient compléter le remboursement.

Par ailleurs, le rôle de la mutuelle santé est essentiel pour de nombreux actes. La Sécurité sociale ne rembourse pas :

• Les dépassements d’honoraires.
• Les médecines douces.
• La chambre particulière lors d’une hospitalisation.

Enfin, pour certaines dépenses prises en charge, la base de remboursement de la Sécurité sociale est très faible par rapport à la dépense réelle. Souscrire une bonne mutuelle santé est donc nécessaire pour réduire votre reste à charge et éviter le risque de renoncer aux soins.

Base de remboursement : définition

La Sécurité sociale rembourse uniquement une partie de vos dépenses de santé. Elle définit un tarif de convention nommé base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS).

Tous ses remboursements sont calculés sur cette base. Celle-ci est variable selon l’acte, mais aussi le professionnel de santé consulté. Par exemple, la BRSS est de 26,50 € pour un médecin généraliste et de 16,13 € pour un kinésithérapeute.

Ensuite, l’Assurance Maladie applique un taux de remboursement, généralement variable entre 60 et 100 % du tarif de convention.

Vous trouverez la base de remboursement sur Ameli.fr pour chaque acte.

Qu’est-ce que le remboursement de la part obligatoire ?

La part obligatoire est le montant remboursé par l’Assurance Maladie. Par exemple, pour un médecin généraliste, elle rembourse 70 % du tarif de convention, la part obligatoire est donc de 18,55 € (26,50 € x 70 %). Attention une participation forfaitaire est à votre charge, elle est de 2 €.

Ticket modérateur et dépassements d’honoraires : le rôle de la mutuelle santé

La mutuelle santé vient en premier lieu rembourser le ticket modérateur. Il s’agit de la différence entre le tarif de convention et le montant remboursé par la Sécurité sociale (hors franchise).

Exemple : la base de remboursement pour un médecin généraliste est de 26,50 €. La Sécurité sociale rembourse 70 % de ce montant, soit 18,55 €. Le montant du ticket modérateur est de 7,95 €. Toute mutuelle rembourse le ticket modérateur.

Si le professionnel de santé pratique des dépassements d’honoraires, il facture un tarif au-delà de la BRSS. Les médecins, mais aussi spécialistes conventionnés de secteur 2 peuvent pratiquer ces dépassements. Ces derniers ne sont jamais remboursés par la Sécurité sociale. Souscrire une bonne mutuelle santé s’impose donc pour espérer une meilleure prise en charge.

Calcul du remboursement en pourcentage en fonction de la BRSS

En utilisant un comparateur de mutuelle santé, vous obtenez des devis. Pour la plupart d'entre eux, les tableaux de garanties indiquent un pourcentage de remboursement : la mutuelle vous rembourse X % du traif conventionné. Le calcul du remboursement de la mutuelle santé est basé sur un pourcentage, lui même basé sur la BRSS.

Le calcul est le suivant: BR × % de remboursement – 1€ de franchise = remboursement maximal.

Par exemple, vous consultez un médecin facturant 40€. Avec une consultation remboursée sur la base de 25€ et une garantie à 150%, vous obtiendrez un remboursement de 25€ × 150% – 1€ de franchise, soit 36,50€.

À savoir : le plafond de remboursement de la mutuelleLe montant total du remboursement ne pourra jamais dépasser le montant de la facture réglée. Si le remboursement possible est supérieur à la somme dépensée, la complémentaire santé vous remboursera uniquement la différence entre le montant payé et le remboursement de la Sécurité sociale.

Par exemple, pour la même consultation avec une garantie à 200 %, vous auriez droit à un remboursement total de 25 € × 200 % – 1 € de franchise, soit 49 €. Mais puisque vous avez payé le médecin seulement 40 €, vous recevrez 39 € (16,50 € de la Sécurité sociale et 22,50 € de la mutuelle).

*Le remboursement tient compte de la franchise de 1 €.

Le calcul du remboursement forfaitaire

Pour certaines dépenses, afin d’assurer une meilleure lisibilité, la mutuelle propose non plus un pourcentage de remboursement, mais un montant fixe, ou forfait. C’est le cas notamment pour l’optique. Ici, la prise en charge de la Sécurité sociale est si faible qu’un pourcentage conséquent serait nécessaire. Avec le remboursement au forfait, vous n'avez quasiment pas de calcul à faire.

Imaginez que vous devez acheter une nouvelle paire des lunettes : vous choisissez deux verres et une monture avec une correction faible, pour une dépense totale de 300 €. L'Assurance Maladie rembourse seulement quelques centimes sur ces lunettes. Pour calculer le remboursement de la mutuelle, il vous suffit d'y ajouter le forfait prévu par votre contrat de complémentaire santé.

*Le remboursement tient compte de la franchise de 1 €.

Le remboursement forfaitaire s’applique pour tous les soins non pris en charge par la Sécurité sociale, comme les médecines douces. Par exemple, si votre mutuelle vous propose une prise en charge à hauteur de 30 € par séance trois fois par an. Le calcul du remboursement de la mutuelle est simple : si votre ostéopathe vous facture 55 €, votre mutuelle vous rembourse 30€, votre reste à charge est de 25 €. Au-delà, des trois fois dans l'année, les 55€ seront à votre charge.

Il en va de même, pour une hospitalisation, où la chambre particulière n’est pas remboursée par la Sécurité sociale. Selon le niveau de la garantie souscrite, vous pouvez obtenir un remboursement de 20 €, 40 €, 60 € ou plus.

Le calcul du remboursement aux frais réels

Avec les frais réels, aucun calcul de remboursement de mutuelle ne sera nécessaire : la prise en charge de votre dépense de santé est intégrale, il s'agit d'une mutuelle haut de gamme sans plafond. Peu importe le montant du remboursement de la Sécurité sociale, la mutuelle vient compléter celui-ci en fonction du coût réel de la dépense, supprimant tout reste à charge. Que vous payiez 60€ de consultation chez le dentiste ou 300€ de frais d'optique pour vos lunettes, vous êtes entièrement remboursé du ticket modérateur par votre complémentaire santé.

Ce dispositif concerne les contrats de mutuelle haut de gamme, avec un montant de cotisation bien plus élevé comparé à une complémentaire santé classique. Si vous consultez régulièrement des médecins de secteur 2 hors convention Optam ou assumez des dépenses mal prises en charge par la sécurité sociale, le remboursement aux frais réels est idéal.

Qu’est-ce que le plafond de prise en charge ?

Pour certaines dépenses de santé, la mutuelle peut imposer un plafond de prise en charge. C’est généralement le cas pour les dépenses importantes et les remboursements forfaitaires. Par exemple, elle peut définir un plafond pour l’implant dentaire à hauteur de 800 € par an.

Quelques mots sur le 100 % Santé

Les mutuelles responsables incluent le 100 % Santé. Ce dispositif également nommé RAC 0 (reste à charge zéro), permet d’espérer une prise en charge intégrale de vos dépenses dentaires, optiques et auditives. Ici, pas de calcul de remboursement de la mutuelle santé. Si vous optez pour des équipements éligibles au dispositif, tout est pris en charge.

Questions fréquentes sur le calcul du remboursement de la mutuelle santé

Comment calculer le montant remboursé par la mutuelle ?

Le calcul du remboursement de la mutuelle se réalise selon le taux de remboursement de votre contrat de complémentaire santé, de la base de remboursement de la Sécurité sociale et du taux de prise en charge du régime obligatoire.

Comment calculer 200 % de la BR ?

Votre contrat de complémentaire santé vous permet d’obtenir un remboursement à 200 % de la BRSS. Cela signifie que le montant total remboursé pourra atteindre 2 fois le tarif de convention. Si la BR est de 25 €, le remboursement de votre dépense de santé peut atteindre 50 €.

C’est quoi 300 % BR ?

Une mutuelle haut de gamme proposant des prises en charge à 300 % vous rembourse 300 % du tarif conventionné. Par exemple, si la base de remboursement de la Sécurité sociale est de 100 €, votre remboursement total incluant l’Assurance Maladie et la mutuelle peut atteindre 300 €.

Comment comprendre le remboursement des mutuelles ?

Pour comprendre le remboursement des mutuelles, vous devez en premier lieu consulter le tableau de garanties. Il vous indique le taux de remboursement par rapport à la BR ou le forfait pour chaque type d’acte. Le plus simple est le forfait, il ne nécessite pas de calcul pour connaître le montant de votre remboursement par la mutuelle santé.