La méthode de calcul du remboursement de mutuelle santé

Écrit par Cloé MAGISTER . Mis à jour le 12 novembre 2025 .
Temps de lecture : 3 min

Comprendre comment fonctionne le remboursement de la mutuelle santé est essentiel pour bien anticiper ses frais de santé. Entre base et taux de remboursement, ou encore garanties spécifiques de votre contrat, le calcul peut vite devenir complexe. Pourtant, c’est la clé pour savoir si la formule que vous avez sélectionnée saura limiter au maximum votre reste à charge.

Vous ne savez pas comment calculer le remboursement de la mutuelle ? Lisez ce guide !

Rôle de la mutuelle dans le remboursement des frais de santé

Sauf dans certains cas particuliers, comme les affections de longue durée (ALD), l’Assurance maladie ne prend en charge qu’une partie des frais médicaux. Par exemple, pour une consultation chez un médecin généraliste, elle rembourse 70% du tarif de convention. C’est la mutuelle qui vient compléter ce remboursement.

Son rôle est essentiel pour de nombreux actes, qui ne sont pas ou mal remboursés. Souscrire une bonne mutuelle santé est donc nécessaire pour réduire votre reste à charge et éviter de devoir renoncer aux soins.

Qu’est-ce que la base de remboursement de la Sécurité sociale ?

La Sécurité sociale rembourse uniquement une partie de vos dépenses de santé. Elle définit un tarif de convention nommé “ base de remboursement de la Sécurité sociale” (BRSS).

Tous ses versements sont calculés sur cette base. Celle-ci est variable selon l’acte, mais aussi le professionnel de santé consulté. Par exemple, la BRSS est de 30 € pour votre généraliste (secteur 1, consultation simple) et de 16,58 € pour un kinésithérapeute.

Ensuite, l’Assurance Maladie applique un taux de remboursement, généralement variable entre 60 et 100%.

Vous trouverez la base de remboursement sur Ameli.fr pour chaque acte.

Qu’est-ce que le remboursement de la part obligatoire ?

La part obligatoire correspond à ce qui est remboursé par l’Assurance maladie.

Par exemple, pour un médecin généraliste, elle rembourse 70% du tarif de convention, la part obligatoire est donc de 21 € sur une BRSS de 30 € (30 x 70%).

Ticket modérateur et dépassements d’honoraires : le rôle de la mutuelle santé

Qu’est-ce que le ticket modérateur ?

Le ticket modérateur désigne la différence entre le tarif de l'acte ou du traitement médical, et le montant remboursé par la Sécurité sociale.

Une mutuelle santé peut rembourser tout ou partie du ticket modérateur, de sorte à ce que votre reste à charge soit réduit ou complètement supprimé. Dans ce cas, vous n’avez rien à débourser.

Exemple : la base de remboursement (BR) pour un généraliste est de 30 €. La Sécurité sociale rembourse 70%, soit 21 €. Le montant du ticket modérateur est de 9 €, soit 7 € après déduction de la participation forfaitaire de 2 €, que la mutuelle ne rembourse pas. Tout organisme mutualiste rembourse, en revanche, le ticket modérateur.

Calcul du remboursement en pourcentage en fonction de la BRSS

En utilisant un comparateur de mutuelle santé, vous obtenez des devis.

Pour la plupart d'entre eux, les tableaux de garanties indiquent une part de remboursement.

Le calcul est le suivant : BRSS × % de remboursement de la mutuelle – part déjà remboursée par la Sécurité sociale = remboursement maximal de la mutuelle.

Par exemple, vous consultez un praticien de secteur 2, non-adhérent à l’option de pratique tarifaire maitrisée (Optam) facturant, cette fois-ci, 50 €, dans le cadre d’une consultation plus complexe (honoraires libres). La BR, dans ce cas, est de 23 €, avec un taux de remboursement fixé à 70%.

Avec une consultation remboursée à hauteur de 14,10 € (participation forfaitaire déduite) par la Sécurité sociale et avec une garantie à 150% BR de votre mutuelle, vous obtiendrez un remboursement partiel du ticket modérateur.

Voici le calcul, étape par étape.

D’abord, il nous faut partir de la base de remboursement de la Sécurité sociale et la multiplier par le taux de remboursement appliqué par la mutuelle, ici de 150%.

23 x 150% = 34,50

À ce résultat obtenu, on soustrait la part déjà remboursée par la Sécurité sociale pour obtenir le remboursement maximal de la mutuelle, soit :

34,50 – 14,10 = 20,40

Pour obtenir le reste à charge, la dernière étape consiste à soustraire du coût facturé par le praticien, le remboursement de la Sécurité sociale et celui de la mutuelle, que l’on vient d’obtenir. Soit pour une consultation de 50 € :

50 – 14,10 – 20,40 = 13,50 (part forfaitaire déduite).

Maintenant, simulons plusieurs situations de remboursement de la mutuelle pour ce même acte médical de 50 €.

Garantie	Remboursement de la Sécurité sociale*	Remboursement maximal de la mutuelle	Reste à charge*
100% BR	14,10 €	8,90 €	25 €
150% BR	14,10 €	20,40 €	13,50 €
200% BR	14,10 €	31,90 €	2 €
400% BR	14,10 €	77,90 €**	0 €

*montants avec la participation forfaitaire de 2 € déduite.

Par exemple, pour la même consultation avec une garantie à 400%, vous auriez droit à un remboursement total de 77,90 €. Mais puisque vous avez payé votre acte médical seulement 50 €, vous recevrez 50 € (14,10 € de la Sécurité sociale, déduction faite de la part forfaitaire, et 35,90 € de la mutuelle).

Le calcul du remboursement forfaitaire

Pour certaines dépenses, afin d’assurer une meilleure lisibilité, votre organisme peut proposer un montant fixe, ou forfait. C’est le cas notamment pour l’optique.

Avec le remboursement au forfait, vous n'avez quasiment pas de calcul à faire.

Imaginez que vous devez acheter une nouvelle paire de lunettes : vous choisissez deux verres et une monture avec une correction faible, pour une dépense totale de 300 €. L'Assurance maladie rembourse seulement quelques euros sur ces lunettes.

Pour calculer le remboursement de la mutuelle, il vous suffit d'y ajouter le forfait prévu par votre contrat de complémentaire santé.

Remboursement de la Sécurité sociale : 60% du prix de la monture sur une BR de 2,84 €, soit 1,70 € pris en charge par l’Assurance maladie. 60% du prix du verre sur la base de 6,25 € pour ce type de verre, soit 3,75 € par verre pris en charge par l’Assurance Maladie Soit un total de 9,20 €.

Garantie	Remboursement de la mutuelle (monture et verres)	Reste à charge
1	90 €	200,80 €
2	150 €	140,80 €
3	200 €	90,80 €
4	280 €	10,80 €

Le remboursement forfaitaire s’applique pour tous les soins non pris en charge par la Sécurité sociale, comme les médecines douces.

Par exemple, si votre mutuelle vous propose une prise en charge à hauteur de 30 € par séance trois fois par an. Le calcul du remboursement est simple : si votre ostéopathe vous facture 55 €, votre mutuelle vous rembourse 30 €, votre reste à charge est de 25 €. Au-delà, des trois fois dans l'année, les 55 € seront à votre charge.

Il en va de même, pour une hospitalisation, où la chambre particulière n’est pas remboursée par la Sécurité sociale. Selon le niveau de la garantie souscrite, vous pouvez obtenir un remboursement de 20 €, 40 €, 60 € ou plus.

Qu’est-ce que le plafond de prise en charge ?

Pour certaines dépenses de santé, la mutuelle peut imposer un plafond de prise en charge. C’est généralement le cas pour les dépenses importantes et les remboursements forfaitaires. Par exemple, elle peut définir un plafond pour l’implant dentaire à hauteur de 800 € par an, qui ne pourra pas être dépassé.

Cela signifie qu’au-delà de ce plafond, les dépenses sont à votre charge.

Bon à savoir :

Certains organismes haut de gamme ne présentent aucun plafond.

Les erreurs fréquentes à éviter lors du calcul de remboursement.

L'une des erreurs les plus courantes est de croire que le pourcentage indiqué dans votre contrat de mutuelle s'applique directement au montant que vous avez payé.

En réalité, il s’applique uniquement à la base de remboursement fixée par la Sécurité sociale (BRSS), souvent bien inférieure au coût réel de l’acte médical.

Autre confusion fréquente : oublier de déduire la participation forfaitaire obligatoire de 2 € sur certaines consultations, qui n’est jamais remboursée.

Certains oublient également que les dépassements d’honoraires ne sont pas toujours couverts, surtout avec une garantie à 100% BR.

De plus, il ne faut pas négliger les plafonds de remboursement annuels ou par acte fixés dans le contrat, qui peuvent limiter la prise en charge, même avec un bon remboursement.

Pour éviter toute mauvaise surprise, il est essentiel de bien lire son tableau de garanties et, si besoin, de demander une simulation à son assureur.

Utiliser un simulateur de remboursement

Si malgré tout, vous n’arrivez pas à faire vos calculs et pour éviter les erreurs ou les mauvaises surprises, l’utilisation d’un simulateur de remboursement mutuelle est vivement recommandée.

Ces outils en ligne, proposés par certains assureurs ou sur des sites comparateurs, vous permettent d’estimer en quelques clics le montant pris en charge pour un acte médical précis.

Il vous suffit généralement d’indiquer le type de soin, le tarif pratiqué, la base de remboursement de la Sécurité sociale et le niveau de garantie de votre contrat (exprimé en pourcentage ou en forfait). Le simulateur vous calcule automatiquement la part remboursée par l’Assurance maladie, celle de votre mutuelle et le reste à charge potentiel.

C’est un excellent moyen de comparer les offres et d’identifier la couverture la plus adaptée à vos besoins de santé.

Vos questions fréquentes

Qu'est-ce qu'un remboursement à 200% ?

Un remboursement à 200% signifie que votre mutuelle peut couvrir jusqu’à deux fois le tarif de base de la Sécurité sociale (BRSS), dans la limite du coût de l’acte ou du traitement médical.

Comment vérifier les remboursements de ma mutuelle ?

Vous pouvez consulter vos remboursements directement depuis l’espace client de votre mutuelle, que ce soit sur leur site internet ou via leur application mobile. Vous recevez également des relevés de prestations par courrier ou par email. Enfin, votre compte Ameli.fr vous permet de suivre la part remboursée par la Sécurité sociale et de vérifier si la télétransmission vers votre mutuelle a bien été effectuée. En cas de doute ou d'absence de remboursement, il est conseillé de contacter votre conseiller mutualiste.

Quels frais sont généralement remboursés par ma mutuelle ?

Les frais remboursés dépendent de votre contrat, mais la plupart des mutuelles prennent en charge tout ou partie : des consultations médicales chez les généralistes et spécialistes, des médicaments prescrits, des frais d’hospitalisation, des soins dentaires comme les prothèses ou l’orthodontie, des soins optiques tels que les lunettes et lentilles.

Certains contrats prévoient aussi des remboursements pour des actes de médecine douce ou de prévention. Le niveau de prise en charge est précisé dans votre tableau de garanties, souvent exprimé en pourcentage du BRSS ou en forfaits.

Quels documents sont nécessaires pour un remboursement ?

Si la télétransmission entre l’Assurance maladie et votre mutuelle est bien activée, aucun document n’est à fournir : le traitement se fait automatiquement.

En revanche, si ce n’est pas le cas, vous devrez envoyer : une feuille de soins papier, la facture détaillée des soins (notamment en optique, dentaire ou hospitalisation), et parfois une ordonnance médicale si elle est exigée pour l’acte concerné.

Il est recommandé de conserver tous vos justificatifs pendant au moins deux ans en cas de contrôle ou de litige.