L’Assurance Maladie est une des composantes de la Sécurité sociale. Il s’agit d’une des quatre branches du régime général (avec la branche famille, la branche retraite et la branche recouvrement). Quel est le rôle précis de l’Assurance Maladie ? Comment peut-elle intervenir au quotidien pour vous aider à faire face à vos dépenses de santé ? Voici un focus sur son fonctionnement, les niveaux de remboursement et l’intérêt des complémentaires de santé pour disposer d’une protection encore plus complète.
C’est la Caisse nationale de l'Assurance Maladie (Cnam) qui gère la branche maladie de la Sécurité sociale. Elle pilote les différentes caisses primaires d'assurance maladie (CPAM), réparties dans toute la France.
La branche maladie « assure la prise en charge des dépenses de santé des assurés et garantit l’accès aux soins ». Outre son rôle d’organisme de remboursement, l’Assurance Maladie « favorise la prévention et contribue à la régulation du système de santé français ». Elle recouvre les risques maladie, maternité, invalidité et décès.
Il s’agit d’un système de mutualisation des risques qui permet un remboursement partiel ou complet des frais de santé pour toutes les personnes qui bénéficient de ce régime.
Contrairement à ce que l’on peut observer dans d’autres pays, où chacun doit prendre en charge ses propres dépenses de santé, le régime de l’Assurance Maladie assure une solidarité entre tous.
Pour avoir le droit au remboursement de vos frais de santé, vous devez disposer d'un numéro de sécurité sociale, d'une carte vitale et avoir un médecin traitant officiellement déclaré.
Ensuite, il faut se référer selon l’acte réalisé, la nature des soins ou encore les médicaments prescrits à un tarif de base.
En effet, l’Assurance Maladie applique un taux de remboursement sur un tarif de base déterminé par les professionnels de santé, la Caisse nationale d’Assurance maladie et l’État.
Ce montant de référence est la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS).
Ensuite, le taux de remboursement varie.
Voici un tableau récapitulatif des taux de remboursement pour un assuré du régime général de l’Assurance Maladie. D’autres pourcentages s’appliquent si vous bénéficiez du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) ou de l’Allocation de solidarité pour les personnes âgées (Aspa), ou encore si vous êtes rattaché à une autre caisse d’Assurance Maladie
| Actes et soins médicaux | Taux de remboursement pris en charge par l’Assurance Maladie |
|---|---|
| Les honoraires de médecins et auxiliaires médicaux | Le taux de remboursement est de 70 % pour les praticiens (30 % en dehors du parcours de soins coordonnés). Cela signifie par exemple que pour la consultation d’un médecin généraliste à 25 €, la prise en charge sera de 17,5 € (desquels il faut ensuite retrancher la participation forfaitaire à 1€). Pour les actes paramédicaux, le taux de remboursement bascule à 60 %. |
| Les analyses et examens de laboratoire | Selon la catégorie de l’acte pratiqué, le taux de remboursement varie de 60 à 100 % de la BRSS. |
| Les médicaments | Seuls les médicaments reconnus comme irremplaçables et particulièrement coûteux sont pris en charge à 100 %. Ensuite, c’est en fonction du service médical rendu (SMR) que le taux de remboursement est déterminé. Il oscille de 30 à 65 % de la BRSS. |
| Les frais médicaux en optique, appareillages et prothèses | En ce qui concerne les frais liés à l’optique, le taux de remboursement est de 60 % de la BRSS. Toutefois, cette base de remboursement est très faible. Exemple pour l’achat de montures. La base de remboursement et de 2,84 € soit une prise en charge de 1,70 €. |
| Les hospitalisations | L’hospitalisation, les frais d’hospitalisation mais également les frais de transfert peuvent être pris en charge avec un taux de remboursement compris entre 65 et 80 % de la BRSS. Il faut toutefois que les soins soient dispensés à l’hôpital ou dans une clinique privée conventionnée. |
| Les frais de transport | Le taux de remboursement des frais de transport par l’Assurance Maladie est de 65 % de la BRSS. |
| Les cures thermales | Les cures thermales peuvent donner le droit à une prise en charge avec un taux de remboursement variable selon les frais engagés. Les frais d’hébergement et de transport bénéficient ainsi d’une prise en charge à 65 %, tandis que les honoraires médicaux sont remboursés à 70 % de la BRSS. |
A SavoirSachez qu’il n’est pas possible d’obtenir un remboursement intégral pour les frais médicaux. Une partie des dépenses restera toujours à votre charge. On l’appelle le ticket modérateur. Même lors une prise en charge à 100 % du tarif de base, une participation forfaitaire restera à honorer. Elle est de 1€ pour la consultation d’un médecin généraliste par exemple, et de 0,50 € pour l’achat de médicaments.
Cette participation forfaitaire est généralisée pour toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin, sans oublier les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale.
ConseilIl ne faut pas perdre de vue que la participation de l’Assurance Maladie est exprimée en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Il ne s’agit pas d’un pourcentage fixé sur le coût réel de votre dépense. En clair, les dépassements d’honoraires (écart entre le tarif de convention et la prestation réellement facturée) ne sont pas pris en charge.
Parce que la participation de l’Assurance Maladie constitue une base incontournable pour votre accès aux soins, mais qu’elle ne permet pas une prise en charge totale, il est important de souscrire en complément à une mutuelle santé.
Une mutuelle santé va vous aider à compléter le remboursement du régime classique pour optimiser votre budget dédié à la santé. Il ne s’agit pas d’une couverture obligatoire mais bien d’une assurance optionnelle.
Ou souscrire à une mutuelle santé ? Il existe une multitude d’offres sur le marché. Selon vos besoins en matière de remboursement santé, vos habitudes de dépenses et votre profil, toutes les compagnies n’auront pas les mêmes offres et les mêmes garanties à vous proposer. La solution ? Utiliser un comparateur d’assurance.
Afin de simplifier votre choix et d’accélérer votre adhésion à une mutuelle santé, l’utilisation d’un comparateur d’assurance est recommandée. Vous pouvez gagner du temps et comparer les contrats proposés par plusieurs organismes d’assurance en quelques clics.
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