ALD : qu’est-ce que l’affection longue durée ?

 ALD : qu’est-ce que l’affection longue

L’ALD est une affection longue durée selon le Code de la Sécurité sociale. Une prise en charge peut être envisagée selon la manière dont est classée l’ALD dont vous souffrez. Faisons un point sur la question.

L’affection longue durée est une maladie qui engendre des traitements longs et coûteux. Il existe à la fois des ALD exonérantes et non exonérantes. Qu’est-ce que cela signifie ? Tout simplement que certaines affections offrent un droit à prise en charge à 100 % de la part de l’Assurance maladie tandis que d’autres sont traitées de la même manière que toute autre pathologie.

Prise en charge d’une ALD exonérante

L’ALD est exonérante est cette affection longue durée prise en charge à 100 %. Pour pouvoir bénéficier de cela, il est nécessaire que votre affection figure sur la liste ALD 30 fixée par l’article D. 322-1 du Code de la Sécurité sociale.

EssentielNotez que celui-ci a été actualisé en 2011 par le décret n°2011-726. Via ce décret, l’hypertension artérielle sévère a été retirée de la liste ALD 30. De ce fait, il n’existe aujourd’hui en réalité que 29 affections de longue durée sur cette liste.

Parmi les ALD exonérantes, citons quelques maladies et affections parmi les plus connues du grand public :

  • accident vasculaire invalidant ;
  • diabète de type 1 et 2 ;
  • maladies chroniques actives du foie et cirrhose ;
  • épilepsie grave ;
  • hémophilie ;
  • maladie d’Alzheimer ;
  • maladie de Parkinson ;
  • mucoviscidose ;
  • paraplégie ;
  • polyarthrite rhumatoïde évolutive ;
  • sclérose en plaques ;
  • tuberculose active, lèpre ;
  • tumeur maligne.

Il existe également d’autres affections permettant d’ouvrir un droit à la prise en charge à 100 % par l’Assurance maladie. On parle alors des listes ALD 31 et ALD 32. Il s’agit ici de maladies graves et d’affections entraînent un état pathologique invalidant hors listes.

Elles doivent, pour prétendre à une prise en charge intégrale, nécessiter des traitements coûteux d’une durée prévisible de plus de 6 mois.

La prise en charge à 100 % de l’ALD signifie que le patient, dans le cadre de sa pathologie, n’effectue pas d’avance de frais et ne prend pas en charge le ticket modérateur. Établissement d’un protocole de soins.

Le médecin traitant doit établir un protocole de soins avec les médecins qui vous suivent dans le cadre de votre affection afin d’obtenir une exonération du ticket modérateur. Le protocole est à durée déterminée, mais la prise en charge de l’ALD peut être reconduite.

Il est envoyé à l’Assurance maladie. Le médecin et vous-même en conservez une copie.

Le protocole de soins doit indiquer les informations suivantes :

  • soins et traitements nécessaires dans le cadre de l’affection ;
  • soins et traitements remboursés aux taux habituels ;
  • autres praticiens que vous devez consulter et pour lesquels la consultation ne nécessitera pas de prendre rendez-vous, au préalable, avec le médecin traitant.

Le médecin-conseil de l’Assurance maladie étudie le protocole et donne, ou non, son accord pour votre prise en charge.

Prise en charge d’une ALD non exonérante

gestion de l'ALD non exonérante

L’ALD non exonérante est une affection longue durée qui ne figure pas sur les listes précitées. Il s’agit toutefois d’une affection importante qui nécessite une interruption de travail et des soins supérieurs à 6 mois.

Cette fois, le ticket modérateur reste à votre charge. En revanche, la Sécurité sociale prend en charge 65 % de vos frais de transport dans le cadre des traitements de votre ALD.

Qu’est-ce que l’ordonnance bizone ?

Si vous souffrez d’une ALD, le médecin utilise une ordonnance bizone qui permet de séparer les traitements liés à votre ALD et les autres afin d’assurer la bonne prise en charge par l’Assurance maladie.

Quid du suivi post-ALD ?

Dans certains cas, la situation de santé peut se stabiliser, le patient ne nécessite plus de traitement actif. Toutefois, un suivi médical reste préconisé, le suivi post-ALD permet une prise en charge de ceux-ci. Ce suivi est accordé pour une durée initiale de 5 ans. Cette fois, le médecin n’a plus besoin d’utiliser une ordonnance bizone.

ALD : une mutuelle santé est-elle nécessaire ?

gestion de la mutuelle santé en ligne

Nous avons évoqué le fait que certaines ALD permettaient une prise en charge à 100 %. Attention : cela signifie que l’Assurance maladie vous rembourse intégralement vos soins et prend en charge votre ticket modérateur, uniquement au titre des soins liés à votre ALD.

Prenons un exemple : vous avez eu un cancer du sein et, quelque temps plus tard, vous souffrez d’un lumbago. Ces deux affections n’étant pas liées, votre lumbago sera pris en charge de manière classique. En revanche, pour les mammographies, la prise en charge est intégrale.

Être en affection longue durée ne signifie donc pas qu’il faille se passer d’une mutuelle santé. Celle-ci sera particulièrement utile pour tous les soins du quotidien. Vous vous rendez chez votre médecin pour une grippe, une gastro-entérite, vous avez besoin d’aller chez le kinésithérapeute ou l’ostéopathe, vous devez allez chez le dentiste ou changer de lunettes, un remboursement de la complémentaire santé s’impose.

Certes, la plupart d’entre vous sont couverts par une mutuelle d’entreprise obligatoire. Toutefois, les personnes à la recherche d’un emploi, les indépendants ou encore les retraités ne sont pas couverts automatiquement.

D’autre part, dans le cadre d’une ALD, l’Assurance maladie prend en charge les frais au regard de la base de remboursement qu’elle a établi. Ainsi, si un praticien facture des dépassements d’honoraires, ceux-ci ne peuvent être pris en charge.

Cette fois, c’est donc vers votre mutuelle que vous devrez vous trouver. Selon le contrat que vous avez souscrit, une prise en charge de ces dépassements peut être proposée. De plus en plus de spécialistes prennent des dépassements d’honoraires, mieux vaut se prémunir.

N’attendez plus pour utiliser un comparateur de mutuelle santé. Simple, rapide et gratuit, ce service vous permet de trouver un contrat véritablement adapté à votre état de santé pour réduire sensiblement votre reste à charge.

Comparez les
mutuelles santé
Plus de 1000 formules comparées en moins de 2mn
Comparez les prix
à la une
publicite
services
publicite
Soins médicaux, optique,
hospitalisation, dentaire :
1000 formules santé comparées
en moins de 2 mn
Je trouve la
meilleure mutuelle
Mutuelle santé
Votre mutuelle santé au meilleur rapport qualité / prix
Plus de
1000 formules
Mutuelle santé
à comparer !
Comparez et trouvez la meilleure mutuelle santé

Un crédit vous engage et doit être remboursé. Vérifiez vos capacités de remboursement avant de vous engager.