Les contrats responsables de mutuelle santé

Écrit par La rédaction Meilleurtaux . Mis à jour le 23 août 2023 .
Temps de lecture : 8 min

La mise en place des contrats responsables a permis une meilleure prise en charge des dépenses de santé. Mais quelles sont les caractéristiques d’un contrat responsable de mutuelle santé, et quelles garanties doit-il intégrer ? Retour sur un contrat vertueux adopté par une vaste majorité d’assurés.

C'est quoi, un contrat santé responsable ?

Un contrat responsable de mutuelle santé inclut des garanties minimales et maximales. Ces contrats ont été mis en place à partir du 1er janvier 2006 pour soutenir le parcours de soins coordonnés initié dès 2004. Pour les promouvoir, la fiscalité des mutuelles est allégée : les organismes assureurs doivent payer à l’État une contribution de 7 % du montant de la cotisation pour un contrat responsable, contre 14 % pour un contrat non responsable.

L’objectif est d’inciter les mutuelles à moins rembourser les assurés ne respectant pas le parcours de soins coordonnés. Et ce faisant, à responsabiliser les assurés en les incitant à respecter ce parcours de soins. L’ensemble de ces mesures vise à réduire le déficit de la Sécurité sociale en limitant les dépenses inutiles.

Qu’est-ce-que le parcours de soins coordonnés ?

Le parcours de soins coordonnés a été mis en place pour limiter certains abus. Avant lui, chaque assuré pouvait consulter librement plusieurs médecins et spécialistes, sans conséquences sur les remboursements. Une démarche qui n’était pas toujours utile et avait, parfois, simplement vocation à rassurer le patient… mais qui représentait un coût réel pour l’Assurance maladie.

La mise en place du parcours de soins coordonnés a donc rendu obligatoire la déclaration d’un unique médecin traitant, qui devient le coordonnateur des soins. Lui seul doit être consulté en tant que généraliste et décide, à quelques exceptions près, si le patient a besoin d’aller voir un spécialiste. En clair, si vous pensez avoir besoin d’une consultation spécialisée, il vous faut consulter votre médecin traitant, qui vous adresse ensuite au spécialiste. Si vous ne respectez pas ce parcours, vous bénéficiez de remboursements limités.

La définition du contrat responsable

Pour qu’un contrat de mutuelle santé soit considéré comme responsable, il doit offrir des planchers et des plafonds de garanties. Ce cahier des charges est fixé par décret et peut évoluer, comme il l’a fait avec la mise en place du panier 100% santé.

Les garanties minimales du contrat de mutuelle responsable

Un contrat responsable prend obligatoirement en charge :

• Le ticket modérateur, soit le reste à charge du patient après remboursement par l’Assurance maladie, pour un soin dans le cadre du parcours coordonné et une prestation au tarif de convention ;
• Le forfait journalier hospitalier, soit la participation de l’assuré aux frais d’hospitalisation, sans limitation de durée ;
• Les paniers 100% santé permettant le remboursement intégral pour certains équipements optiques, dentaires ou audiologiques ;
• Le tiers payant intégral pour les dispositifs du panier 100% santé.

Les garanties maximales du contrat de mutuelle responsable

À l’inverse, les contrats responsables ne prennent jamais en charge :

• Le remboursement de la participation forfaitaire d’1€ sur les consultations ;
• Les franchises médicales sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports en ambulance ;
• Le remboursement des dépassements d’honoraires dès lors que le parcours de soins coordonnés n’est pas respecté ou pour des professionnels de santé non-adhérents à l’Option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) ;
• Le remboursement des dispositifs optiques, dentaires ou auditifs hors panier santé dépassant les tarifs plafonnés.

Les plafonds du contrat responsable avec le 100 % santé

Depuis la mise en place du 100 % santé ou zéro reste à charge (RAC 0), le contrat responsable doit respecter des règles précises.

• En 100% Santé dentaire, un plafond de remboursement selon les soins.
• En audiologie, un remboursement aux frais réels pour les appareils auditifs et un plafond de 1 700 € par oreille pour les aides auditives de catégorie II. Le renouvellement est possible tous les 4 ans.
• En optique, 100€ pour la prise en charge des montures de lunettes et des remboursements selon la correction pour les verres. Le renouvellement est possible tous les 2 ans pour les plus de 16 ans, tous les ans pour les moins de 16 ans ou si la vue évolue.

1 monture + 2 verres simples	De 50 à 420 €
1 monture + 2 verres complexes	De 200 à 700 €
1 monture + 2 verres très complexes	De 200 à 800 €
1 monture + 1 verre simple + 1 verre complexe	De 125 à 560 €
1 monture + 1 verre simple + 1 verre très complexe	De 125 à 610 €
1 monture + 1 verre complexe + 1 verre très complexe	De 200 à 750 €

Un contrat responsable prend-il en charge les dépassements d’honoraires ?

Les médecins conventionnés de secteur 2 sont classés dans deux catégories : les praticiens ayant adhéré à l’OPTAM (Option tarifaire maîtrisée) et les autres. Le remboursement des dépassements d’honoraires en dépend.

Si un médecin adhérent à l’OPTAM vous facture des dépassements d’honoraires, une complémentaire santé responsable peut les prendre en charge, selon les garanties prévues par le contrat.

Si vous consultez un médecin n’ayant pas adhéré à l’OPTAM, tout dépend de votre contrat. Dans tous les cas, la prise en charge possible est doublement plafonnée : elle ne peut excéder 100 % du tarif opposable de la Sécurité sociale et doit être inférieure de 20 % à la base de la prestation.

Qu'est-ce qu'un contrat solidaire et responsable de mutuelle ?

Si la mutuelle santé peut être responsable, elle peut aussi être solidaire. Dans ce cas, le montant des cotisations ne doit pas dépendre de l’état de santé des assurés. Une complémentaire santé responsable et solidaire ne peut pas, non plus, réclamer d’information médicale à des particuliers. Là encore, le contrat doit respecter un cahier des charges précis pour être éligible.

• La cotisation doit être allégée : la taxe de solidarité additionnelle passe de 20,27% à 13,27% ;
• Aucun questionnaire médical ne doit être demandé à la souscription. Ainsi, le montant de la cotisation ne peut être consécutif à l’état de santé de l’assuré ;
• Pour un contrat de mutuelle obligatoire en entreprise, l’employeur bénéficie d’une exonération de charges sociales sur les cotisations ;
• Les cotisations du travailleur non salarié sont déductibles des bénéfices industriels et commerciaux ;
• Dans le cadre de la mutuelle collective, les salariés peuvent voir une part de leur cotisation déduite de leur revenu imposable.

Comment trouver une bonne mutuelle santé responsable ?

La mutuelle responsable est l’option privilégiée par une immense majorité de Français, mais aussi une solution pour économiser sur les frais de santé. Toutefois, elle impose certains plafonds de remboursement des soins, des équipements et des dépassements d’honoraires. Pour réduire le montant de la cotisation avec une solution adaptée à vos besoins, utilisez un comparateur de mutuelle santé.

• Chaque mutuelle santé étant libre de fixer ses tarifs, des écarts apparaissent à garanties égales. Consultez chaque ligne du tableau de garanties pour comprendre les différences de tarifs et trouver le contrat au meilleur rapport qualité/prix.
• Le prix ne fait pas tout : bien choisir sa mutuelle, c’est trouver des garanties adaptées à vos besoins pour limiter votre reste à charge. Étudiez en détail les garanties proposées pour le remboursement des dépassements d’honoraires, du dentaire, de l’optique, de l’auditif, des médecines douces, etc.
• Prenez le temps de comparer les devis de différentes mutuelles sur votre comparateur d’assurance. C’est cette comparaison qui vous permettra de choisir la solution la plus pertinente tout en respectant votre budget.

FAQ

Comment savoir si son contrat de mutuelle est responsable ?

Près de 95% des contrats de complémentaire santé souscrits en France sont aujourd’hui des contrats responsables. Il est donc plus que probable que le vôtre en fasse partie. En cas de doute, consultez votre contrat ou interrogez directement votre assureur.

Quelles sont les mutuelles responsables ?

Il n’existe pas de liste de mutuelles responsables, puisque chaque organisme assureur peut proposer des contrats responsables ou non responsables.

Quels sont les avantages des contrats responsables ?

Les contrats responsables de mutuelle santé sont conçus pour être plus vertueux. Tous les assurés bénéficient de niveaux de prise en charge minimum. Les cotisations sont également réduites, et les professionnels bénéficient d’avantages fiscaux et sociaux. Les remboursements exclus, quant à eux, le sont pour limiter les dépenses inutiles.

Quels sont les inconvénients des contrats responsables ?

Les avantages de ces contrats sont aussi des inconvénients pour certains : le plafonnement des remboursements limite la prise en charge des consultations, médicaments et hospitalisations, l’accès à des soins non remboursés ou à des médecins pratiquant les dépassements d’honoraires.

Dans quels cas choisir un contrat de mutuelle santé non responsable ?

Un contrat non responsable n’est pas limité par des plafonds ou des planchers. Il peut donc permettre de meilleurs remboursements et une prise en charge plus large, avec une mutuelle haut de gamme sans plafond. En contrepartie, ces contrats sont plus lourdement taxés par l’État, imposent des cotisations plus élevées et empêchent les avantages fiscaux et sociaux pour les professionnels. Tout dépend de votre budget, de votre situation et de vos attentes en matière de couverture santé !