Remboursement Sécurité sociale

Écrit par La rédaction Meilleurtaux . Mis à jour le 23 août 2023 .
Temps de lecture : 6 min

Très souvent réduite à sa branche maladie (l’Assurance maladie), la Sécurité sociale possède un rôle bien plus complet à destination de tous les citoyens. Voici une présentation globale de ce que peut apporter la Sécurité sociale pour chacun, avec dans un second temps un focus sur les remboursements santé auxquels vous pouvez avoir le droit.

Le rôle de la Sécurité sociale

La Sécurité sociale (ou régime général de la Sécurité sociale) est un service d’État public. Il s’agit d’un ensemble qui comporte quatre branches principales destinées à prendre en charge de manière harmonisée les risques sociaux.

On retrouve ainsi la branche maladie, la branche famille, la branche recouvrement ou encore la branche vieillesse. La Sécurité sociale fournit une couverture de base des risques maladie, maternité, invalidité et décès, mais peut également intervenir en cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle.

La Sécurité sociale repose sur une mutualisation des risques au niveau de l’ensemble de la population. Ce fonctionnement, qui fait partie de ses principes fondateurs, évite l’exclusion de certains ou la sur-tarification des personnes à plus forts risques.

En plus du régime de base de la Sécurité sociale, d’autres régimes complémentaires et supplémentaires (sans oublier l’Assurance chômage) permettent de composer une protection sociale complète. Vous pouvez ainsi avoir recours à votre propre mutuelle santé ou complémentaire pour que vos remboursements soient maximisés.

Les remboursements apportés par la Sécurité sociale

Pour vos dépenses réalisées chez le médecin, lors d’un séjour à l’hôpital ou pour acheter des médicaments en pharmacie, vous pouvez bénéficier d’une prise en charge de la part de la Sécurité sociale. Quel est le montant de ce remboursement que vous apporte votre caisse d’assurance maladie ? Il dépend de plusieurs facteurs.

Pour une meilleure prise en charge des dépenses de santé, la première étape consiste à respecter ce que l’on nomme le parcours de soins coordonnés. Pour cela, vous devez choisir et déclarer un médecin traitant.

C’est ensuite vers lui que vous devrez vous tourner en cas de besoin. On dit qui l’assure le premier niveau de recours aux soins et coordonne le suivi médical. Il permet de vous orienter dans un parcours de soins coordonnés et peut prescrire des médicaments ou vous orienter vers un spécialiste.

CONSEILDisposer de ce médecin traitant officiellement déclaré auprès de l’Assurance maladie est indispensable pour maximiser le niveau de vos remboursements. Si vous n’avez pas de médecin traitant, ou si vous vous tournez par exemple vers un médecin spécialiste sans avoir consulté au préalable votre médecin traitant généraliste, vous bénéficierez alors d’une prise en charge réduite.

Dès lors que votre médecin traitant est déclaré, le niveau de remboursement auquel vous pouvez avoir le droit est variable selon le type de dépenses.

Les remboursements par type de dépenses

Remboursement Sécurité sociale consultation médicale

Lorsque vous consultez un médecin, le montant du remboursement va varier selon plusieurs critères : la discipline du médecin concerné (généraliste ou spécialiste) mais aussi le conventionnement du médecin (conventionné secteur 1 ou 2 ou non conventionné).

Il faut également se trouver dans le parcours de soins coordonnés. Si tous ces critères sont respectés, alors la base du remboursement Sécurité Sociale est de 70%. Hors parcours de soins le taux de remboursement est de 30 % du tarif conventionnel.

ExempleExemple pour la consultation d’un médecin généraliste en secteur 1. La base de remboursement utilisée par la Sécurité sociale est de 25 €. Vous bénéficierez alors d’un remboursement équivalent à 70 % (soit 17,50€) auquel il faut retrancher la déduction forfaitaire de 1 € qui reste à votre charge à chaque consultation ou acte médical.

A SavoirPour les enfants, le remboursement des consultations médicales répond à d’autres règles. La base de remboursement est notamment plus élevée, ce qui aboutit à une somme prise en charge plus forte. Des niveaux de remboursement différents sont proposés selon qu’il s’agisse d’une consultation d’un médecin généraliste, d’un pédiatre ou d’un spécialiste.

Remboursement Sécurité sociale hospitalisation

Une partie de vos frais d’hospitalisation peuvent être pris en charge par l’Assurance maladie sous certaines conditions. Afin d’obtenir un niveau de remboursement maximum, vous devez vous tourner vers l’hôpital public ou une clinique privée conventionnée.

Les frais liés à l’hospitalisation sont pris en charge à hauteur de 80 % du tarif conventionnel. Sont également pris en charge les soins réalisés avant ou après une hospitalisation. Dans ce cas, le taux de prise en charge varie selon la nature des soins.

Les frais d’hébergement (forfait hospitalier) qui sont dus pour tout séjour supérieur de 24 heures dans un établissement hospitalier public ou privé restent à votre charge sauf pour certains cas précis.

Vous pourrez bénéficier d’un remboursement notamment pour une hospitalisation qui intervient en fin de grossesse ou par suite d’un accident du travail par exemple.

A SavoirLes suppléments pour confort personnel (comme le fait de disposer d’une chambre individuelle) ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale. Vous devez alors vous tourner vers votre complémentaire santé pour savoir si celle-ci peut les couvrir.

Remboursement Sécurité sociale médicaments

La Sécurité sociale rembourse en partie ou en totalité les médicaments achetés en pharmacie. Le remboursement n’est pas systématique et dépend notamment des médicaments concernés ou encore des conditions de prescription. C'est par exemple le cas du Doliprane qui est remboursé à 65% par la Sécurité sociale. Ainsi, les médicaments remboursés doivent impérativement figurer sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables.

De plus, le médicament doit obligatoirement être prescrit par un professionnel de santé.

Le taux de remboursement des médicaments varie selon leur catégorie. Vous devrez toujours quoi qu’il arrive régler une franchise prélevée directement sur le décompte de remboursement (0,50€). De plus, les médicaments génériques sont mieux pris en charge.

Taux de remboursement par catégorie de médicaments

• Médicament irremplaçable pour affections graves et invalidantes : 100 %
• Médicament à SMR majeur ou important et préparations magistrales : 65 %
• Médicament à SMR modéré : 30 %
• Médicament à SMR faible : 15 %

A SavoirPour certains médicaments, le remboursement ne pourra intervenir qu’après une demande d’entente préalable. Vous devez en effet vous tourner vers votre organisme d’assurance maladie avant d’acheter les médicaments, avec une ordonnance délivrée par votre médecin traitant. La caisse d’Assurance maladie dont vous dépendez vous donnera alors son accord pour un remboursement ou non.

Remboursement Sécurité sociale cure thermale

Les frais médicaux, les frais de transport ou encore les frais d'hébergement relatifs à une cure thermale peuvent être pris en charge par l’Assurance maladie. Cette prise en charge nécessite de respecter un certain nombre de conditions.

La prescription doit notamment intervenir pour une affection médicale précise et le séjour doit se dérouler dans un établissement thermal agréé ou conventionné. Il convient en complément de respecter des plafonds de ressources (pour le remboursement des frais d’hébergement en cure thermale et de transport).

Remboursement Sécurité sociale lunettes et lentilles

Depuis le 1er janvier 2020 et l’instauration de la réforme du reste à charge zéro, il est possible de bénéficier d’une prise en charge intégrale et d’un remboursement à 100 % pour vos dépenses de lunettes. Il faut pour cela choisir parmi 17 montures pour adultes et 10 pour les enfants (toutes déclinées en deux coloris).

Toutes les corrections visuelles sont concernées. Les verres proposés dans le cadre du panier de classe A (c’est-à-dire le panier 100 % santé) sont des verres garantis anti-rayures, amincis anti-reflets, et surtout capables de traiter tous les troubles visuels.

En ce qui concerne les lentilles, un remboursement de la Sécurité sociale est possible pour certaines indications précises. C’est le cas par exemple en cas de myopie égale ou supérieure à huit dioptries, ou pour un astigmatisme irrégulier. Dans ce cas, les lentilles de contact sont remboursées à 60 % sur la base d'un forfait annuel (39,48 € par œil quel que soit le type de lentilles).

Remboursement Sécurité sociale soins dentaires

La Sécurité sociale propose un remboursement complet pour certains soins dentaires grâce à la réforme 100 % santé dentaire entrée en vigueur le 1er janvier 2020. Pour avoir le droit à ce remboursement intégral, plusieurs critères sont à respecter.

Tout dépend en effet de la localisation de la dent soignée, du type de dents à traiter (canine, incisive, prémolaire, molaire) et enfin de la qualité des matériaux utilisés.

En dehors du 100% santé, une prise en charge est possible. Les niveaux de remboursement de la Sécurité sociale varient alors selon des critères de positionnement des dents, de types de soins et d’opérations.