Qu’est-ce que l’OPTAM ?

Medecin OPTAM

Face au nombre grandissant de praticiens facturant des dépassements d’honoraires, l’Assurance maladie a fait le choix, en 2017, de lancer l’OPTAM. Mais concrètement, à quoi correspond cette « option pratique tarifaire maîtrisée » ? Et surtout, qu’est-ce que cela change pour les assurés ?

L’OPTAM, c’est quoi ?

Depuis le 1er janvier 2017, l’OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) remplace le contrat d’accès aux soins (CAS).

Le dépassement d’honoraires et l’OPTAM

Permettant de limiter les dépassements d’honoraires des médecins du secteur 2, l’OPTAM a pour fonction d’améliorer l’accès aux soins des assurés français.

Aujourd’hui, de plus en plus de Français renoncent en effet aux soins. Selon l’Assurance Maladie, la première raison est financière. Elle est liée à des remboursements jugés trop faibles et à des dépassements d’honoraires trop élevés.

  • 60 % des assurés renoncent ainsi aux soins en raison d’un reste à charge trop important,
  • 29 % à cause de l’avance de frais.
  • Pour 17 % des assurés, c’est le délai de prise de rendez-vous qui est à l’origine de cette renonciation.

Pour beaucoup, bien sûr, l’absence de complémentaire santé ou une mutuelle offrant des remboursements trop faibles sont en cause. L’OPTAM a pour vocation de résoudre ce problème. Le dispositif entraîne des obligations à respecter pour le médecin, tout en offrant des avantages aux patients.

Des obligations pour le médecin...

L’OPTAM est un contrat passé entre les médecins du secteur 2 et l’Assurance Maladie visant à réduire les dépassements d’honoraires. Les professionnels de la santé souscrivant à l’OPTAM s’engagent :

  • À respecter le taux de dépassement d’honoraires moyen constaté sur les trois derniers exercices dans leur spécialité. Ce taux ne peut pas être supérieur de plus de 100 % au tarif de base de remboursement de la Sécurité sociale.
  • À n’appliquer aucun dépassement d’honoraires sur des actes médicaux spécifiques (situation d’urgence, patients titulaires de la CSS, etc.).

En compensation, le praticien signataire recevra une prime et sera remboursé plus rapidement. La durée de l’OPTAM est de 1 an, renouvelable par tacite reconduction.

Les professionnels du secteur 1 ne sont pas concernés par ce dispositif. Soumis aux tarifs de convention de l’Assurance Maladie, ils n’ont, en effet, pas la possibilité de facturer de dépassements d’honoraires.

...Des avantages pour le patient

Pour les assurés, les avantages de l’OPTAM sont faciles à comprendre :

  • L’accès aux soins est facilité.
  • Les dépassements d’honoraires sont maîtrisés.
  • Le reste à charge est donc réduit.
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Quelle différence entre OPTAM/OPTAM-CO ?

L’OPTAM et l’OPTAM-CO se ressemblent beaucoup. Ces deux options reposent, en effet, sur une même volonté de limiter l’impact des dépassements d’honoraires sur les assurés. L'OPTAM-CO est simplement la solution propre aux professionnels de la santé spécialisés en chirurgie et en obstétrique.

Différences entre OPTAM et OPTAM-CO
OPTAM OPTAM-CO
Option réservée à l’ensemble des médecins secteur 2. Option réservée aux médecins exerçant dans le domaine de la gynécologie-obstétrique ou de la chirurgie. 50 actes devront avoir été réalisés par le professionnel pour en bénéficier.
Dépassements d’honoraires limités
Une partie de l’activité est réalisée en tarifs opposables, dans le respect des tarifs de base de la Sécurité sociale
Rémunération supplémentaire calculée sur l’activité réalisée en tarifs opposables
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Impact de l’OPTAM sur le remboursement de la Sécurité sociale

En consultant un praticien adhérent à l’OPTAM, vous ne serez pas remboursé sur la base minorée appliquée aux consultations de secteur 2. La prise en charge se fera sur la base des tarifs conventionnels du secteur 1. Ce tableau vous permettra de mieux comprendre l’impact d’une consultation chez un praticien OPTAM sur le remboursement de vos frais de santé.

Remboursement d'une consultation chez un médecin OPTAM
Médecin Tarif de la prestation Base de remboursement Taux de remboursement Montant remboursé par la Sécurité sociale
Généraliste secteur 1 25 € 25 € 70% 16,50 €
Généraliste adhérent à l’OPTAM Dépassement d’honoraires maîtrisé 25 € 70% 16,50 €
Spécialiste de secteur 1 25 € 25 € 70% 16,50 €
Spécialiste de secteur 2 – non adhérent à l’OPTAM Honoraires libres 23 € 70% 15,10 €
Spécialiste de secteur 2 – adhérent à l’OPTAM Dépassement d’honoraires maîtrisé 25 € 70% 16,50 €
Ophtalmologue de secteur 1 30 € 30 € 70% 20 €
Spécialiste de secteur 2 – non adhérent à l’OPTAM Honoraires libres 23 € 70% 15,10 €
Spécialiste de secteur 2 – adhérent à l’OPTAM Dépassement d’honoraires maîtrisé 30 € 70% 20 €
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OPTAM et mutuelle : comment sont calculés les remboursements ?

D’un point de vue général, les mutuelles remboursent dans de meilleures conditions les actes médicaux effectués par les praticiens adhérents à l’OPTAM. Dans le cas d’une complémentaire santé responsable, les plafonds sont les suivants :

  • Pour une prestation réalisée par un médecin non OPTAM, le taux de remboursement maximal sera de 100 % du tarif opposable.
  • Les prestations effectuées par les professionnels de santé adhérant à l’OPTAM seront mieux remboursées.

Chaque mutuelle établit sa grille de remboursements, à vous de consulter l’offre la mieux adaptée selon vos habitudes en matière de consultations de spécialistes. En utilisant un comparateur de mutuelle en ligne, vous allez pouvoir trouver le contrat qui vous convient et qui vous permettra de faire des économies, sans pour autant renoncer aux soins.

C’est simple, rapide et gratuit, prenez quelques minutes pour rester en bonne santé.

Comment savoir si son médecin est adhérent à l’OPTAM ?

La liste des médecins adhérant à l’OPTAM est disponible sur le site ameli.fr. Vous avez également la possibilité d’interroger directement votre médecin.

Foire aux questions sur l'OPTAM

Qu’est-ce qu’un médecin OPTAM ?

Un médecin OPTAM est un professionnel de la santé ayant signé un contrat avec l’Assurance Maladie. Ce dispositif a pour vocation de limiter les dépassements d’honoraires des praticiens du secteur 2.

Quel remboursement pour un médecin adhérent à l’OPTAM ?

Pour le patient, le remboursement sera plus intéressant pour une prestation effectuée par un médecin adhérent à l’OPTAM.

Qui rembourse le dépassement d’honoraires ?

L’Assurance Maladie ne rembourse jamais les dépassements d’honoraires. Ces derniers peuvent, en revanche, être pris en charge par la mutuelle santé complémentaire. Tout dépend des garanties du contrat.


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