Quel remboursement pour le dépassement d’honoraires ?

Écrit par La rédaction Meilleurtaux . Mis à jour le 15 novembre 2023 .
Temps de lecture : 7 min

Malgré le respect du parcours de soins, certaines dépenses de santé ne sont pas prises en charge par la Sécurité sociale. C’est le cas lorsqu’un professionnel pratique des dépassements d’honoraires. Quelles sont les modalités du remboursement des dépassements d’honoraires des médecins de secteur 2 et 3 ?

Qu’est-ce que le dépassement d’honoraires ?

Le dépassement d’honoraires est un montant facturé au-delà de la base de remboursement établie par la Sécurité sociale. Celle-ci définit en effet un barème sur lequel un médecin a le choix de se baser ou non. Quelle que soit sa décision, le remboursement de la Sécurité sociale ne change pas.

De ce fait, si vous consultez un médecin ou un spécialiste pratiquant des dépassements d’honoraires, votre reste à charge peut être élevé.

Dépassement d’honoraire des médecins du secteur 1

Les médecins du secteur 1 respectent les tarifs de convention définis par la Sécurité sociale. Ces professionnels ne facturent donc pas de dépassements d’honoraires. Le remboursement de l’Assurance Maladie sera donc optimal.

Néanmoins, les praticiens du secteur 1 peuvent être amenés à pratiquer des dépassements d’honoraires dans des situations spécifiques :

• Lorsque la consultation se déroule au domicile du patient.
• En cas de consultation en dehors des horaires d’ouverture du cabinet.
• Lorsque le parcours de soins n’est pas respecté.

Dépassement d’honoraire des médecins du secteur 2

Les médecins du secteur 2 ne sont pas tenus de respecter les tarifs de convention fixés par l’Assurance Maladie pour chaque acte médical. En d’autres termes, ils sont libres de fixer eux-mêmes leurs prix et d’effectuer des dépassements d’honoraires. Selon le Code de Déontologie de la profession, ces derniers doivent cependant être « justifiés et mesurés ».

Parmi les professionnels du secteur 2, il convient de distinguer les médecins adhérents de l’OPTAM (Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée) des médecins non adhérents :

• Les médecins adhérents à l’OPTAM s’engagent à limiter le montant de leurs dépassements d’honoraires. Ces derniers ne peuvent pas être supérieurs à 100 % du tarif de convention.
• Les médecins non adhérents à l’OPTAM sont libres de fixer le montant de leurs prestations.

Dépassement d’honoraire des médecins du secteur 3

Les médecins du secteur 3 ne sont pas conventionnés par la Sécurité sociale. Ils déterminent donc librement leurs prix. Les tarifs pratiqués par les professionnels de la santé non conventionnés sont souvent extrêmement élevés.

Comment sont remboursés les dépassements d’honoraires ?

La Sécurité sociale ne rembourse pas les dépassements d’honoraires. La raison est simple : elle a établi un tarif de convention servant de base de remboursement. Toutes ses prises en charge sont définies selon la BRSS.

Aussi, généralement l’Assurance maladie rembourse un pourcentage du tarif de convention. Dans certains cas, notamment pour les malades en ALD (affection longue durée), elle peut rembourser jusqu’à 100 %.

Lorsqu’elle rembourse une partie seulement de la dépense de santé, la mutuelle santé rembourse le ticket modérateur. Il s’agit de la différence entre la base de remboursement de la Sécurité sociale et le montant remboursé. Toute mutuelle de base rembourse jusqu’à 100 % du tarif de convention.

Pour un remboursement des dépassements d’honoraires, il est alors nécessaire de souscrire une complémentaire santé offrant une prise en charge supérieure à 100 % de la BR.

Remboursement des dépassements d’honoraires selon votre contrat de mutuelle

L’Assurance Maladie ne rembourse jamais les dépassements d’honoraires. En fonction des garanties souscrites, certaines mutuelles santé pourront, en revanche, prendre le relais. Voici quelques exemples de remboursement des dépassements d’honoraires par les complémentaires santé selon le secteur 1 ou 2 ou 3.

Remboursement des médecins conventionnés secteur 1

Remboursement des médecins de secteur 1
Tarif de l’acte médical	Base de remboursement de la Sécurité sociale	Remboursement de la Sécurité sociale	Pourcentage de la BRSS pris en charge par la mutuelle	Remboursement de la mutuelle	Reste à charge pour le patient
25 €	25 €	70% : 17,50 € - 1€ de participation forfaitaire*	100 %	7,50 €	1 €*
			150 %	7,50 €	1 €*
			200%	7,50 €	1 €*

*1€ de participation forfaitaire non remboursée par la Sécurité sociale

Remboursement des médecins conventionnés secteur 2

Remboursement des médecins de secteur 2 adhérents à l'OPTAM
Tarif de l’acte médical	Base de remboursement de la Sécurité sociale	Remboursement de la Sécurité sociale	Pourcentage de la BRSS pris en charge par la mutuelle	Remboursement de la mutuelle	Reste à charge pour le patient
50 €	25 €	70% : 17,50 - 1€ de participation forfaitaire*	100 %	25 €	8,5 €
			150 %	37,5 €	1 €
			200%	50 €	1 €

*1€ de participation forfaitaire non remboursée par la Sécurité sociale

Remboursement des médecins de secteur 2 non adhérents à l'OPTAM
Tarif de l’acte médical	Base de remboursement de la Sécurité sociale	Remboursement de la Sécurité sociale	Pourcentage de la BRSS pris en charge par la mutuelle	Remboursement de la mutuelle	Reste à charge pour le patient
50 €	23 €	70% : 16,10 - 1€ de participation forfaitaire*	100 %	23 €	11,9 €
			150 %	34,5 €	1 €
			200%	46 €	1 €

*1€ de participation forfaitaire non remboursée par la Sécurité sociale

Remboursement des médecins conventionnés secteur 3

Dans le cas de la consultation d’un médecin de secteur 3, le remboursement ne sera pas calculé sur le tarif de référence, mais sur le tarif d’autorité, un montant bien inférieur.

• Le tarif d’autorité est de 0,61 € pour une consultation de médecine générale.
• Le tarif d’autorité est de 1,22 € pour une consultation chez un spécialiste.

Quel que soit le niveau de garanties, la prise en charge par la mutuelle complémentaire sera donc minime, si ce n’est inexistante.

Comment se faire rembourser du dépassement d’honoraires par sa mutuelle ?

Lorsqu’un professionnel de santé de secteur 2 pratique des dépassements d’honoraires (pour une consultation, une radiographie, une chirurgie, etc.), le remboursement de la mutuelle santé est simple.

Il faut pour cela revenir sur la manière dont les remboursements des dépenses de santé sont effectués.

Lors de votre consultation ou de votre examen, vous présentez votre carte Vitale. Cela permet au médecin d’envoyer les informations quant à votre dépense de santé à la Sécurité sociale. Celle-ci procède au remboursement selon le tarif de convention. Elle télétransmet ensuite les informations (dépense et prise en charge) à la mutuelle santé. Celle-ci prend alors en compte la dépense, le montant remboursé par l’Assurance maladie et le niveau de vos garanties.

• Soit elle procède au remboursement du ticket modérateur si vous avez une formule avec une prise en charge à 100 % de la BRSS ;
• Soit elle procède au remboursement de tout ou partie de dépassements d’honoraires en fonction de votre couverture.

Comment éviter les dépassements d’honoraires ?

Vous souhaitez mieux maîtriser vos dépenses de santé ? Voici quelques conseils pour ne plus payer de dépassements d’honoraires.

Consulter des médecins en secteur 1

En faisant le choix de consulter des médecins de secteur 1, vous êtes certain de pas payer de dépassement d’honoraires. Ces professionnels de santé sont tenus de respecter le tarif de convention.

Renseignez-vous avant de prendre rendez-vous sur le secteur de convention de votre médecin.

Respecter le parcours de soins

Lorsque vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés, vos dépenses de santé vous coûtent plus cher. En réalité, il n’est pas question ici de dépassements d’honoraires. Le médecin va facturer le tarif habituel. En revanche, si vous n’avez pas respecté le parcours de soins coordonnés, la Sécurité sociale réduit sa prise en charge. Par exemple, pour un spécialiste, si vous n’avez pas d’ordonnance de votre médecin traitant, le remboursement est de 30 % du tarif de convention, et non de 70 %.

La mutuelle ne prend pas en charge les 40 % manquants. Son remboursement sera basé sur une prise en charge de l’Assurance maladie à 70 %.

Souscrire une bonne mutuelle

La mutuelle est donc indispensable pour obtenir un remboursement des dépassements d’honoraires. Naturellement, plus la prise en charge est importante, plus le montant de la cotisation est élevé.

Pour limiter le prix de votre mutuelle, utilisez un comparateur de mutuelle santé. C’est gratuit et cela ne vous engage à rien. Obtenez des devis de complémentaire santé et faites un comparatif.

Cette solution vous permet de trouver le parfait compromis entre des cotisations attractives et un remboursement capable de répondre à vos exigences.

Bénéficier d’aides financières comme la CSS

Lorsque vous présentez des revenus faibles, il existe des aides pour la souscription d’une mutuelle santé. C’est le cas de la CSS venue remplacer la CMU-C et l’ACS. Pour les revenus les plus modestes, la CSS est gratuite. Pour les revenus légèrement supérieurs, elle est payante, mais le montant de la cotisation est plafonné.

Les professionnels de santé n’ont pas le droit de facturer des dépassements d’honoraires aux bénéficiaires de la CSS. Aussi, le remboursement du ticket modérateur suffit à réduire votre reste à charge pour les dépenses courantes.

Foire aux questions sur le dépassement d'honoraires

Peut-on négocier les dépassements d’honoraires ?

En théorie, il n’est pas possible de négocier les dépassements d’honoraires, mais certains médecins de secteur 2 restent ouverts à la discussion. Ils peuvent éventuellement envisager de ne pas vous faire payer ces dépassements, ou de les réduire si votre mutuelle ne les prend pas en charge.

Qui paie les dépassements d’honoraires ?

Les dépassements d’honoraires sont payés par le patient. Toutefois, si vous avez souscrit une complémentaire santé avec une prise en charge au-delà du tarif de convention, votre mutuelle remboursera cette dépense.

Quels dépassements d’honoraires pour un chirurgien ?

Lors d’une hospitalisation et d’une opération, le chirurgien peut pratiquer des dépassements d’honoraires pouvant atteindre quelques centaines, voire quelques milliers d’euros selon le professionnel et l’opération. Malheureusement, ces montants étant très élevés, même la meilleure mutuelle santé ne les prend pas en charge intégralement.