Qu’est-ce qu’une mutuelle santé ?

Écrit par Fabienne CORNILLON . Mis à jour le 24 février 2025 .
Temps de lecture : 7 min

La mutuelle santé vient compléter les remboursements de l’Assurance Maladie. Obligatoire pour certains Français, elle reste indispensable pour tous afin de réduire le reste à charge. Garanties, remboursements, souscription et résiliation, Meilleurtaux Santé fait le point sur cette couverture santé.

Mutuelle santé : définition

La mutuelle santé est un organisme proposant des contrats de complémentaire santé. Elle correspond au terme utilisé pour nommer la couverture santé dont vous bénéficiez.

À quoi sert une mutuelle santé ?

La mutuelle santé a pour vocation de compléter le remboursement de la Sécurité sociale. En France, lorsque vous réalisez des dépenses de santé, vous obtenez une prise en charge du régime obligatoire. Il s’agit d’un pourcentage du tarif de convention, aussi nommé « base de remboursement de la Sécurité sociale » (BRSS).

Pour la plupart de vos frais médicaux, vous êtes confronté à un reste à charge. Par exemple, lorsque vous consultez un médecin généraliste, le tarif de convention est de 30 €.

L’Assurance Maladie rembourse 70 % de ce montant, soit 21 € (moins 2 € de participation forfaitaire). Votre reste à charge est de 9 € hors participation forfaitaire. La mutuelle santé vient rembourser cette somme.

Pour de nombreuses dépenses de santé, la prise en charge est loin d’être à la hauteur de la dépense. C’est le cas pour l’optique, les prothèses dentaires, les consultations chez un spécialiste conventionné de secteur 2, etc.

Votre contrat de complémentaire santé a deux objectifs :

• Vous protéger sur le plan financier.
• Éviter de renoncer aux soins.

La mutuelle santé est-elle obligatoire ?

La mutuelle santé est obligatoire depuis le 1er janvier 2016 pour les salariés du secteur privé. Dans le cadre de l’ANI (accord national interprofessionnel) de 2013, tous les employeurs sont tenus de :

• Souscrire un contrat de mutuelle collectif pour le proposer à leurs salariés.
• Participer au minimum à hauteur de 50 % du montant de la cotisation.

Sauf cas de dispense, tous les salariés de l’entreprise sont contraints de souscrire ce contrat de complémentaire santé collectif.

En revanche, lorsque vous êtes demandeur d’emploi, travailleur non salarié ou retraité, vous n’avez aucune obligation de souscrire un contrat de complémentaire santé. Toutefois, se passer d’une mutuelle reste risqué, d’autant plus lorsque vous vieillissez. Les dépenses de santé sont plus lourdes et plus fréquentes. Un complément de prise en charge s’impose pour préserver votre budget.

Quelles sont les garanties d’un contrat de mutuelle santé ?

Lorsque vous souscrivez un contrat de complémentaire santé, vous bénéficiez d’une prise en charge des dépenses suivantes :

• Consultations chez un médecin généraliste ou spécialiste.
• Optique (lunettes et lentilles).
• Dentaire (prothèses remboursées ou non par le régime obligatoire, orthodontie, etc.).
• Audition (prothèses auditives).
• Appareillage (semelle, fauteuil roulant, etc.).
• Examens de laboratoire.
• Examens de type radiographie, scanner, IRM, échographie.
• Médicaments.
• Hospitalisation (frais d’hospitalisation, forfait hospitalier, chambre particulière, honoraires des chirurgiens et anesthésistes, etc.).
• Cure thermale.
• Médecine douce.
• Prévention (vaccination, contraception).

Il s’agit ici d’une liste non exhaustive, chaque contrat peut apporter une prise en charge différente. Par exemple, certaines mutuelles offrent une prime de naissance.

Quels sont les niveaux de couverture d’une mutuelle santé ?

Tous les contrats de complémentaire santé n’offrent pas les mêmes garanties. Ils se déclinent en différents niveaux de couverture.

Nous avons évoqué les différentes garanties d’un contrat. Toutefois, selon la formule souscrite, certaines prises en charge ne peuvent être envisagées. Par exemple, pour un contrat de base, la médecine douce est rarement remboursée.

Lorsque vous comparez les mutuelles santé, vous découvrez de nombreuses formules. Certaines mutuelles proposent jusqu’à 10 ou 12 formules pour permettre à tous les assurés d’adapter à la fois le niveau de couverture et le tarif à leur profil spécifique.

Une formule de base rembourse l’essentiel, à savoir le ticket modérateur (la différence entre le tarif de convention et la prise en charge de la Sécurité sociale). On parle de mutuelle à 100 %.

Plus la formule est complète, plus la prise en charge est élevée. Prenons un exemple concret issu de notre comparateur de mutuelles santé. Le contrat Immédiat 100 % Santé de Meilleurtaux Santé se décline en 8 niveaux de couverture. Nous vous proposons 3 exemples de formules pour comprendre la différence de prise en charge sur certains postes spécifiques (hors bonus fidélité).

Garanties du contrat Immédiat 100 % Santé de Meilleurtaux Santé

	Niveau 1	Niveau 5	Niveau 8
Honoraires chirurgien et anesthésiste	100 %	200 %	350 %
Chambre particulière	-	70 € par jour	90 € par jour
Honoraires médicaux de généralistes ou spécialistes OPTAM	100 %	175 %	300 %
Forfait optique 2 verres simples	100 %	250 €	400 €
Prothèses dentaires	100 %	275 %	400 %
Médecine douce	-	120 € par an	200 € par an

Remboursement complémentaire santé : comment est-il calculé ?

Le calcul du remboursement de votre mutuelle santé peut être défini de deux manières :

• En pourcentage.
• En forfait.

Le remboursement de la mutuelle santé en pourcentage

Le remboursement en pourcentage concerne la plupart des prises en charge. Établi par la mutuelle, il est calculé à partir du tarif de convention de l’Assurance Maladie.

Prenons plusieurs exemples.

Vous consultez un spécialiste de secteur 2 pour lequel le tarif de convention est de 30 €. Il pratique des dépassements d’honoraires non remboursés par le régime obligatoire. Il facture 80 €. La Sécurité sociale rembourse 70 %, soit 21 €. Avant intervention de votre mutuelle, votre reste à charge est de 59 €.

Une mutuelle à 100 % prend en charge le ticket modérateur de 9 €.

Une mutuelle à 200 % va compléter le remboursement de la Sécurité sociale jusqu’à 200 % du tarif de convention, soit 60 €. Elle rembourse ainsi 39 €. Votre reste à charge est de 20 €.

Une mutuelle à 300 % rembourse jusqu’à 3 fois le tarif de contention, soit 90 €. Cette fois pour une consultation à 80 €, vous n’avez pas de reste à charge. La mutuelle rembourse 59 €.

Attention, même avec la meilleure mutuelle, le remboursement ne peut excéder la dépense de santé.

Le remboursement en forfait

Le forfait est préféré pour les dépenses de santé mal ou pas remboursées par la Sécurité sociale.

• Optique.
• Dentaire (prothèses remboursées, implants, orthodontie).
• Audition.
• Frais de confort à l’hôpital (chambre particulière, télévisions, wifi).
• Médecine douce.

Par exemple, pour les médecines douces, votre mutuelle peut rembourser 30 € par séance pour un forfait de 4 séances par an. Lorsque l’ostéopathe, le naturopathe ou tout autre professionnel des médecines alternatives facture 60 €, 30 € restent à votre charge à chaque séance.

Parfois, les mutuelles proposent à la fois un forfait et un pourcentage. Cela peut être le cas pour l’optique. Par exemple, votre contrat peut prévoir une prise en charge à 100 % du tarif de convention, à laquelle s’ajoute un forfait de 300 €.

Quel est le coût d’une mutuelle santé ?

Le prix de la mutuelle santé est variable selon différents critères :

• Votre âge : les seniors paient plus cher en raison de dépenses susceptibles d’être plus importantes.
• Votre lieu d’habitation : dans certains départements, les professionnels de santé facturent plus souvent des dépassements d’honoraires. Or, ils sont uniquement remboursés par la mutuelle.
• Le niveau des garanties : des garanties solides impactent naturellement le montant de la cotisation.

Chaque mutuelle est libre de déterminer ses tarifs. À garanties équivalentes, le montant de la cotisation peut fortement évoluer. Comparez bien les offres pour souscrire le contrat offrant le meilleur rapport qualité/prix.

Comment se passe le remboursement de vos soins de santé ?

Lorsque vous souscrivez une mutuelle santé, vous fournissez une attestation de Sécurité sociale. Cela permet à la mutuelle de se déclarer à l’Assurance Maladie.

En donnant votre carte Vitale aux professionnels de santé, les informations sont transmises à la Sécurité sociale. Elle procède au remboursement, puis télétransmet tous les éléments nécessaires à la mutuelle pour calculer le montant de la prise en charge. Cette dernière procède au remboursement sur votre compte bancaire sous quelques jours.

Pour les dépenses non prises en charge par la Sécurité sociale, vous êtes tenu d’envoyer une facture acquittée. C’est le cas, par exemple, lorsque vous consultez un ostéopathe. L’envoi de la facture peut se faire par courrier ou, de plus en plus, via une application.

Comment choisir sa mutuelle santé ?

Le choix de votre mutuelle santé dépend de vos frais médicaux.

Par exemple, un jeune en pleine santé peut se permettre de souscrire un contrat de base. S’il porte des lunettes, son contrat inclut le 100 % Santé pour n’avoir aucun reste à charge sur les équipements éligibles. Pour bénéficier d’un choix plus important, il lui faudra cette fois imaginer une mutuelle avec un forfait optique plus élevé.

Pour un senior, une formule avancée est plus conseillée. Elle offre une meilleure prise en charge des consultations chez les spécialistes de secteur 2, de l’hospitalisation, du dentaire et de l’optique.

Avec notre comparateur de mutuelles santé, vous avez l’opportunité, en quelques minutes, de consulter les tableaux de garanties de différents organismes de mutuelle. Ainsi, vous choisissez le contrat offrant la meilleure couverture selon votre profil.

Une fois les meilleurs contrats sélectionnés, comparez les prix. L’objectif est de souscrire la complémentaire santé offrant le meilleur rapport quarté/prix.

Lorsque vous souscrivez une mutuelle collective, vous n’avez cette fois pas le choix du contrat. Si le contrat imposé par l’employeur ne correspond pas à vos besoins, vous êtes en droit de souscrire une surcomplémentaire santé. Choisie librement, elle offre un troisième niveau de remboursement après la Sécurité sociale et la mutuelle collective.

Comment résilier ou renouveler une mutuelle santé ?

La résiliation d’une mutuelle santé peut se faire à tout moment après un an de contrat pour les complémentaires santé individuelles. Lorsque vous avez souscrit une mutuelle d’entreprise obligatoire, vous ne pouvez pas résilier (sauf cas de dispense comme l’affiliation à une mutuelle familiale obligatoire du conjoint).

La résiliation peut se faire de différentes manières :

• Vous informez votre mutuelle santé sur tout support durable (mail, courrier postal, etc.).
• Vous résiliez en ligne en trois clics lorsque la mutuelle propose la souscription en ligne.
• Vous souscrivez un nouveau contrat, votre nouvelle mutuelle se charge pour vous des démarches de résiliation.

Quant au renouvellement du contrat, il est automatique. La mutuelle est un contrat à renouvellement tacite. Sans action de votre part, le contrat court toujours.

Mutuelle santé et complémentaire santé : quelle différence ?

La mutuelle est l’organisme proposant une couverture santé nommée « complémentaire santé ». Toutefois, le terme de « mutuelle » est entré dans le langage commun pour appeler cette couverture santé complémentaire.

Pour information, la complémentaire santé est un contrat pouvant être proposé par 3 types d’organismes :

• Les mutuelles santé régies par le Code de la mutualité.
• Les compagnies d’assurances régies par le Code des assurances.
• Les instituts de prévoyance régis par la Code de la Sécurité sociale.