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Quel remboursement pour une consultation chez un gynécologue ?

Si vous avez besoin de vous rendre chez le gynécologue, vous souhaitez certainement connaître le niveau de remboursement de votre dépense. Celle-ci est prise en charge par la Sécurité sociale et la mutuelle santé. Toutefois, le remboursement peut ne pas être intégral dans certaines conditions, découvrez comment être parfaitement remboursé.

quel remboursement pour une consultation gynécologique?

L'assurance maladie rembourse une partie de votre dépense de santé lorsque vous vous rendez chez le gynécologue. La prise en charge dépend du secteur de convention de votre spécialiste.

La Sécurité sociale rembourse 70 % de la dépense effectuée en se basant sur le tarif de convention qui est le suivant :

  • Gynécologue de secteur 1 : 30 € ;
  • Gynécologue de secteur 2 OPTAM : 30 € ;
  • Gynécologue de secteur 2 non OPTAM : 23 €.

En clair, la Sécurité sociale assure une prise en charge de 16,10 € ou de 21 € (montants auxquels il faut retrancher 1 euro de participation forfaitaire).

Un gynécologue de secteur 2 OPTAM (option tarifaire maîtrisée) applique des dépassements d’honoraires raisonnés. Le gynécologue de secteur 2 non OPTAM est totalement libre de définir des tarifs.

Consultation gynécologique : que rembourse la mutuelle santé ?

Toute mutuelle santé rembourse le ticket modérateur. Il s’agit de la différence entre le tarif de convention et le remboursement de la Sécurité sociale.

Prenons un exemple concret. Vous consultez un gynéco de secteur 1 qui facture 30 €. La Sécurité sociale rembourse 21 € (moins la participation forfaitaire), le remboursement mutuelle santé assure un remboursement de la séance chez le gynécologue à hauteur de 9 €.

Dépassements d’honoraires : quel remboursement du gynécologue ?

Cette fois, la situation est un peu différente. La Sécurité sociale ne rembourse jamais les dépassements d’honoraires. Vous ne pouvez donc compter que sur la mutuelle santé. Toutefois, cela ne signifie pas que vous serez effectivement remboursé, même si vous avez souscrit une mutuelle. La prise en charge des dépassements d’honoraires par la mutuelle n’est pas systématique. Ce sont les garanties de votre contrat qui vont déterminer si vous pouvez, oui ou non, être remboursé de votre dépense.

Prenons un nouvel exemple. Vous vous rendez chez le gynécologue (de secteur 2 OPTAM) qui vous facture 40 €. Selon les calculs précédents, 10 € restent à votre charge, le tarif de convention étant de 30 €. Si vous avez souscrit une mutuelle qui rembourse 100 % pour les consultations, cela signifie qu’elle ne prend pas en charge les dépassements d’honoraires. En revanche, s’il est indiqué dans votre tableau de garanties qu’elle rembourse 150 %, alors vous pouvez espérer un remboursement atteignant 150 % du tarif de convention soit 45 € (30 x 150 %).

Notez toutefois que le remboursement ne peut être supérieur à la dépense et que la mutuelle ne prend jamais en charge la participation forfaitaire d’un euro. De ce fait, dans ce cas de figure avec une garantie à 150 %, vous serez remboursé au total 39 € (20 € par la Sécurité sociale et 19 € par la mutuelle santé).

Le parcours de soins coordonnés doit-il être respecté ?

C’est un point à prendre en considération, puisqu’il impacte le niveau de remboursement du gynéco. La plupart du temps, lorsque vous consultez un spécialiste, vous devez respecter le parcours de soins coordonnés. Cela signifie que votre médecin traitant doit vous établir une prescription afin d’obtenir un remboursement optimal.

Il existe toutefois quelques exceptions :

  • Le gynéco pour des examens cliniques périodiques, des actes de dépistage, la prescription et le suivi de la contraception, le suivi de la grossesse ou encore l’IVG médicamenteuse ;
  • L’ophtalmologue ;
  • Le psychiatre ou neuropsychiatre ;
  • Le stomatologue.

Si vous consultez votre gynéco pour les examens mentionnés ici, vous n’avez pas besoin de passer par votre médecin traitant pour obtenir le meilleur remboursement. En revanche, si vous vous rendez chez ce professionnel pour d’autres motifs, le remboursement est bien plus faible. Il en va de même si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant. Dans ces deux cas, la prise en charge de la Sécurité sociale est la suivante :

  • Gynécologue de secteur 1 : 30 % de 25 € ;
  • Gynécologue de secteur 2 OPTAM : 30 % de 25 € ;
  • Gynécologue de secteur 2 non OPTAM : 30 % de 23 €.

Quel remboursement par la mutuelle sans respect du parcours de soins ?

remboursement gynécologue

Si vous ne respectez cette règle ou si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant, la Sécurité sociale ne rembourse plus 70 % du tarif de convention, mais 30 %. Vous pourriez alors imaginer que la mutuelle va prendre en charge les 70 % restants. Ce n’est pas le cas. Quel que soit le niveau des garanties que vous avez souscrites, la mutuelle prendra en charge 30 % du tarif de convention.

Reprenons un exemple. Vous n’avez pas déclaré de médecin traitant. Vous consultez un gynécologue de secteur 1. La base de remboursement est de 25 €. La Sécurité sociale vous rembourse 7,50 € (moins 1 euro de participation forfaitaire). La mutuelle rembourse également 30 %, soit 7,50 €. Votre reste à charge est de 11 € (25 – 6,5– 7,5).

Et si vous trouviez une mutuelle santé plus protectrice ?

Dès lors que vous êtes amené à consulter un gynécologue ou tout autre professionnel de santé pratiquant des dépassements d’honoraires, une bonne mutuelle est nécessaire. Pour trouver le meilleur rapport qualité/prix afin de vous assurer de bons remboursements tout en bénéficiant de garanties solides, le comparateur de mutuelle santé s’impose.

Cela vous permet de faire un comparatif des devis de différents organismes de mutuelle. Rappelons que chacun est libre de définir ses formules et de déterminer ses tarifs. En comparant, vous avez donc la possibilité de trouver à garanties équivalentes une mutuelle pas chère. L’objectif est de faire des économies chaque mois sans pour autant rogner sur les garanties qui vous assurent une meilleure prise en charge de vos dépenses de santé, chez le gynéco et partout ailleurs.

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Un crédit vous engage et doit être remboursé. Vérifiez vos capacités de remboursement avant de vous engager.