Comment optimiser le remboursement de vos médicaments entre Sécurité sociale et mutuelle santé ?

Écrit par Laura P. . Mis à jour le 17 février 2025 .
Temps de lecture : 10 min

En France, la prise en charge des médicaments peut sembler compliquée. Certains sont totalement remboursés par l’Assurance Maladie, d’autres seulement en partie. En 2023, les pharmacies ont vendu pour 27 milliards d’euros de médicaments. La majorité (92 %) est remboursable. De leur côté, les médicaments de confort représentent 2,1 milliards d’euros de ventes.

Qu’est-ce que le service médical rendu (SMR) ?

Le service médical rendu est un critère défini par la Haute Autorité de Santé (HAS). Il sert de base pour déterminer si un médicament mérite d’être remboursé par la solidarité nationale. L’évaluation prend en compte :

• L’efficacité du médicament.
• Ses effets secondaires.
• La gravité de la maladie traitée.
• Son importance pour la santé publique.

Voici comment le SMR influence le taux de remboursement de vos médicaments :

SMR	Taux de remboursement
Irremplaçable	100 %
Majeur/Important	65 %
Modéré	30 %
Faible	15 %

Quelles sont les conditions de prise en charge des médicaments ?

Trois conditions doivent être réunies pour bénéficier d’un remboursement :

• Votre médicament figure sur la liste officielle des spécialités remboursables.
• Il est prescrit par un professionnel de santé habilité.
• Il est délivré selon les règles en vigueur par votre pharmacien.

Depuis janvier 2020, votre pharmacien peut adapter la quantité délivrée à vos besoins réels grâce à la dispensation adaptée. La mesure concerne 22 classes thérapeutiques, comme le paracétamol ou les antiseptiques. Elle vise à éviter le gaspillage tout en assurant une bonne observance de votre traitement.

Comment fonctionne le remboursement des médicaments ?

Comprendre le système de remboursement des médicaments vous aide à anticiper vos dépenses de santé.

Les médicaments remboursables par l’Assurance Maladie

L’Assurance Maladie prend en charge une partie variable selon le type de médicament. Prenons un exemple concret. Vous achetez un antibiotique à 25 € (remboursé à 65 %) :

• Le remboursement de la Sécurité sociale s’élève à 15,25 €.
• Une franchise médicale de 1 € est appliquée (16,25 € - 1 €).
• Votre reste à charge avant intervention de la mutuelle santé est de 9,75 €.

À noter En 2023, la vente aux officines des médicaments remboursables a augmenté de 7,6 %, pour atteindre 24,9 milliards d’euros. Les médicaments remboursés à 65 % représentent la plus grande part du marché (60 % du chiffre d’affaires), suivis par ceux remboursés à 100 % (24,5 %)

Les médicaments non remboursés par l’Assurance Maladie

Certains médicaments ne sont pas pris en charge par l’Assurance Maladie :

• Soit parce que leur service médical rendu est jugé insuffisant.
• Soit parce qu’ils sont considérés comme des médicaments de confort.

Dans cette catégorie se trouvent :

• Les médicaments homéopathiques (exclus du remboursement depuis 2021).
• Certains médicaments d’automédication.
• Des traitements dermatologiques considérés comme cosmétiques.
• Des compléments alimentaires vendus en pharmacie.
• Certains vaccins non obligatoires.

Bon à savoir : Comment savoir si un médicament est remboursable par la mutuelle ?

Plusieurs solutions s’offrent à vous : À la pharmacie : consultez l’affichage des prix. Les médicaments remboursables doivent avoir un prix indiqué. Vérifiez la vignette sur la boîte (si elle existe encore). Demandez conseil à votre pharmacien, qui peut vous informer sur le statut du médicament. Auprès de votre mutuelle : consultez votre grille de garanties, section « pharmacie ». Vérifiez les forfaits « médicaments non remboursés » ou « automédication ». Sur votre ticket Vitale : le taux de remboursement est indiqué pour chaque médicament. Les éventuels dépassements sont signalés. En cas de doute, n’hésitez pas à contacter directement votre mutuelle. Ses conseillers ont accès à des bases de données détaillées sur les médicaments et leurs conditions de prise en charge.

Le rôle des mutuelles dans la prise en charge des médicaments non remboursables

La prise en charge des médicaments par la mutuelle santé varie selon le type de contrat :

• Pour ceux remboursés à 65 % par la Sécurité sociale : couverture obligatoire du ticket modérateur (TM) par les contrats responsables.
• Pour ceux pris en charge à 30 % par la Sécurité sociale : 95 % des contrats offrent une couverture complète.
• Pour ceux remboursés à 15 % par la Sécurité sociale : 90 % des contrats collectifs, 71 % des contrats individuels assurent une prise en charge totale.

À noterLes versements des organismes de complémentaire santé aux assurés pour leurs dépenses de médicaments se sont élevés à 3,6 milliards d’euros en 2022. Il s’agit de leur quatrième poste de dépense. Leur part dans le financement total des médicaments atteint 10,9 %, même si elle a diminué de 5 points en dix ans.

Les traitements spécifiques et les mutuelles renforcées

Les substituts nicotiniques bénéficient d’un remboursement à 65 % sur prescription médicale, sans plafond annuel. Au-delà, de nombreuses mutuelles proposent des forfaits dédiés pour :

• Les traitements préventifs.
• Les médicaments de confort.
• La contraception non remboursée.
• Les vaccins hors calendrier vaccinal.
• Les médicaments homéopathiques (non remboursés depuis 2021).

Comment bénéficier du tiers payant pour les médicaments ?

Le tiers payant vous évite d’avancer les frais à la pharmacie, un avantage non négligeable pour votre budget. Cependant, son application n’est pas automatique, elle répond à des règles précises. La condition principale est l’acceptation des médicaments génériques.

La dispense d’avance de frais reste toutefois possible dans certains cas :

• Votre médecin a justifié la mention « non substituable » sur l’ordonnance.
• Le groupe générique en question est régi par un tarif forfaitaire de responsabilité (TFR).
• Le prix du générique est équivalent ou supérieur à celui du médicament d’origine.

Le délai de remboursement de la mutuelle et de l’Assurance Maladie est plus long en cas de refus de générique. Vous devez adresser une feuille de soins papier à votre caisse d’assurance maladie.

À noterDepuis mars 2024, une nouvelle franchise médicale de 1 € par boîte de médicament est appliquée (contre 0,50 € auparavant). Le plafond est maintenu à 50 € par an, par personne. Les enfants, comme les jeunes de moins de 18 ans, restent exemptés de cette franchise.

Quelle mutuelle choisir pour un bon remboursement des médicaments ?

Le choix d’une mutuelle santé adaptée à vos besoins en matière de médicaments peut vous faire économiser plusieurs centaines d’euros par an. Mais attention, ne vous fiez pas uniquement aux pourcentages affichés. Il faut analyser en détail les garanties proposées.

Première chose à savoir : les contrats dits « responsables » de complémentaire santé représentent 98 % des contrats. Ils doivent prendre en charge l’intégralité du ticket modérateur pour les médicaments remboursés à 65 %. En revanche, pour les médicaments remboursés à 30 % et 15 %, les garanties varient selon les contrats.

Si vous consommez régulièrement des médicaments non remboursés ou de l’homéopathie, privilégiez une mutuelle proposant des forfaits spécifiques. Pensez à vérifier les plafonds annuels. Certains contrats limitent leurs remboursements à un montant maximum par an. Il peut vite être atteint en cas de traitement chronique.

Questions fréquentes sur le remboursement des médicaments

Les médicaments génériques sont-ils mieux remboursés ?

Le remboursement des médicaments génériques constitue un levier majeur d’économie pour notre système de santé. En 2023, les pharmacies d’officine ont acheté plus d’un milliard de boîtes de médicaments génériques, soit 42 % des médicaments remboursables vendus. Cette proportion a bondi de plus de 10 points depuis 2014. Elle témoigne d’une confiance croissante des patients et des professionnels de santé.

Les génériques bénéficient d’un taux de remboursement similaire à celui des médicaments d’origine. Toutefois, leur prix inférieur (en moyenne 30 % moins cher) réduit mécaniquement votre reste à charge. Cette différence de prix s’explique simplement : les génériques ne nécessitent aucuns frais de recherche ou de développement. Leur prix intègre uniquement les coûts de fabrication et de commercialisation.

Un système de tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) a été instauré en 2003 pour encourager leur utilisation. Il s’applique aujourd’hui à environ 3 900 spécialités sur les 16 300 médicaments remboursables disponibles. Le TFR fixe une base de remboursement unique calculée à partir du prix des génériques les moins onéreux. En 2023, les médicaments du répertoire générique sous TFR représentent un chiffre d’affaires de 1,8 milliard d’euros, soit près d’un quart du répertoire des génériques.

Peut-on obtenir un remboursement pour des médicaments achetés à l’étranger ?

Avec votre carte européenne d’assurance maladie (CEAM), vous bénéficiez des mêmes conditions que les assurés locaux. Le coût final varie selon la réglementation locale. Certains pays pratiquent la gratuité, d’autres exigent une participation financière, voire le paiement intégral.

En l’absence de CEAM ou en dehors de l’UE, vous devez avancer la totalité des frais. À votre retour, vous pouvez demander un remboursement à votre organisme d’assurance maladie, à condition que les médicaments soient aussi pris en charge en France.

Pourquoi certains médicaments achetés en pharmacie ne sont-ils pas remboursés ?

La non-prise en charge de certains médicaments répond à une logique d’optimisation des ressources de santé. Pour vous donner une idée, les médicaments âgés de plus de 20 ans constituent 38,1 % du marché en valeur. Ils coûtent en moyenne dix fois moins cher que ceux commercialisés depuis 10 à 20 ans. Parallèlement, l’arrivée constante de nouveaux traitements innovants, souvent plus performants mais aussi plus coûteux, nécessite des arbitrages budgétaires.

Le ministère de la Santé prend la décision finale concernant le déremboursement d’un médicament. Il se base sur les recommandations émises par la Haute Autorité de Santé (HAS). Cet organisme public d’expertise scientifique et médicale indépendant de l’État, de l’Assurance Maladie et de l’industrie pharmaceutique évalue régulièrement l’utilité médicale des traitements selon des critères stricts. Un médicament peut perdre sa prise en charge si son efficacité n’est plus démontrée ou si de meilleures alternatives thérapeutiques sont disponibles.

Quel est le délai de remboursement pharmaceutique ?

Les délais de remboursement varient selon votre situations et le circuit de prise en charge choisi. Avec le tiers payant et votre carte Vitale, c’est simple : vous n’avancez pas les frais, le remboursement se fait directement entre votre pharmacien, l’Assurance Maladie et votre mutuelle.

En revanche, si vous devez avancer les frais, voici les délais moyens :

• La part Assurance Maladie est généralement remboursée sous 5 à 7 jours si vous utilisez votre carte Vitale.
• Pour la part mutuelle, comptez une à deux semaines selon votre organisme.
• En cas de feuille de soins papier (par exemple, si vous refusez un générique), le traitement peut prendre jusqu’à trois semaines.

Un conseil : pensez à mettre à jour votre carte Vitale tous les ans ou à chaque changement de situation. Cela permet d’éviter les blocages administratifs susceptibles de ralentir vos remboursements de médicaments.