Santé : comment faire une demande de prise en charge à sa mutuelle ?

Écrit par MAGISTER Cloé . Mis à jour le 9 octobre 2025 .
Temps de lecture : 10 min

En règle générale, grâce à la télétransmission, vous êtes directement remboursé par votre mutuelle, sans avoir de démarche particulière à effectuer. Cependant, pour certaines dépenses de santé plus coûteuses, il est nécessaire de faire une demande de prise en charge mutuelle.

Dans cette page, découvrez quand et comment faire une demande de prise en charge, les documents à fournir, les délais à respecter, les bonnes pratiques pour optimiser vos remboursements ainsi qu’un modèle de lettre.

Quand la demande de prise en charge auprès de la mutuelle est-elle nécessaire ?

Les dépenses de santé ne nécessitant pas de demande de prise en charge

Pour de nombreux actes courants, le remboursement se fait automatiquement grâce à la télétransmission opérée entre votre caisse d’Assurance maladie et votre mutuelle. C’est le cas, par exemple, pour une consultation chez le médecin traitant ou certains spécialistes, pour des analyses médicales courantes ou des soins de routine chez le dentiste.

Vous présentez votre carte Vitale, puis recevez quelques jours plus les remboursements de l’Assurance maladie et de votre complémentaire santé.

Quels actes médicaux nécessitent une demande de prise en charge préalable ?

De plus, pour certains actes médicaux coûteux, lourds ou spécifiques, il est, dans tous les cas, nécessaire d’envoyer une demande de prise en charge à votre mutuelle.

Selon les organismes, ce peut être le cas pour certaines dépenses optiques importantes, les soins dentaires complexes, ou encore l’hospitalisation. Peuvent également être concernées les dépenses liées à des remboursements non pris en charge par la Sécurité sociale, généralement sur un forfait annuel fixé par la mutuelle : la contraception non prise en charge, les consultations chez certains spécialistes de santé remboursées par la mutuelle dans la limite d’un certain nombre de séances...

Cette étape est indispensable si vous souhaitez bénéficier d’un remboursement optimal.

Selon le poste de soins concerné et le niveau de garanties souscrit, votre complémentaire santé vous rembourse une partie ou la totalité des frais à engager.

Notre conseil : Afin de connaître la liste complète des frais concernés par une demande, n’hésitez pas à consulter votre contrat de mutuelle santé !

Comment effectuer une demande de prise en charge auprès de la mutuelle ?

La procédure pour faire une demande de prise en charge est rapide. Il suffit d’adresser une lettre à la mutuelle.

Cette dernière doit être accompagnée du devis détaillé des soins, établi par le professionnel de santé ou l’hôpital.

Notre conseil : Avant de vous engager en le signant, attendez d’obtenir l’accord de prise en charge de votre complémentaire. Il vous donne une estimation de votre reste à charge pour cet acte médical précis.

En cas de refus de votre mutuelle, vous n’êtes pas remboursé. Vous devez régler vous-même les frais de santé concernés, seule la part de la Sécurité sociale sera remboursée.

Modèle de lettre pour une demande de remboursement par la mutuelle santé

Vous recherchez un modèle de lettre pour envoyer un devis à sa mutuelle ? Découvrez un exemple de courrier à rédiger pour connaître le montant de la prise en charge.

Quand envoyer sa demande ?

Dans le cas de soins complexes, il est nécessaire, dès l’obtention du devis de votre professionnel de santé, d’envoyer votre demande à votre mutuelle.

Il est fortement déconseillé de faire une dépense de santé avant d’avoir obtenu l’accord de votre mutuelle. En effet, en cas de refus, votre reste à charge serait bien trop élevé.

Par exemple, pour les lunettes ou les prothèses dentaires, le remboursement de la Sécurité sociale est bien trop faible par rapport à la dépense. Engager des frais trop tôt pourrait engendrer des problèmes financiers.

Il en va de même pour une hospitalisation. La Sécurité sociale rembourse uniquement 80% des frais d’hospitalisation. Elle ne rembourse pas le forfait hospitalier de 20 € par jour, ni la chambre individuelle et les dépassements d’honoraires des chirurgiens et anesthésistes.

Quels sont les délais de traitement d’une demande de prise en charge ?

Le délai de traitement des demandes de prise en charge aux organismes de mutuelle santé n’est pas légalisé. En clair, chacun traite comme il souhaite les demandes reçues.

Les organismes les plus rapides peuvent vous répondre sous une semaine, d’autres mettront plus de temps.

Quels sont les documents nécessaires pour la demande de remboursement ?

Pour que votre demande de prise en charge mutuelle soit traitée rapidement, vous devez transmettre un dossier complet.

Les documents généralement demandés sont :

• le devis détaillé établi par le professionnel de santé ou l’établissement médical,
• la feuille de soins ou la facture acquittée le cas échéant,
• le relevé de remboursement de la Sécurité sociale (aussi appelé décompte)
• d’autres justificatifs peuvent être nécessaires, comme une prescription médicale, ou encore un formulaire spécifique fourni par la mutuelle.

Comment vérifier son niveau de couverture ?

Avant de demander une prise en charge pour un acte médical, consultez votre tableau de garanties. Vous saurez dans un premier temps si la dépense de santé est remboursée par votre contrat de complémentaire santé et dans quelle mesure.

Toutefois, pour vous assurer d’être bien pris en charge, il reste préférable de contacter un conseiller de votre mutuelle. Celui-ci saura vous renseigner sur votre couverture.

Changer de mutuelle santé pour obtenir une meilleure prise en charge

Lorsque vous ne pouvez pas prétendre à un remboursement de vos frais médicaux, c’est peut-être le moment de changer de mutuelle.

Notre comparateur de mutuelle santé vous propose un panel d’offres adaptées à votre profil et à votre budget. Attention toutefois au délai de carence imposé par certains organismes.

Aussi, au moment de comparer les offres, étudiez bien :

• Les garanties incluses au contrat.
• Les tarifs.
• Les exclusions de garantie.
• Le délai de carence éventuel.

FAQ : vos questions fréquentes

Quels sont les délais de traitement des demandes de prise en charge ?

En général, les organismes traitent une demande de prise en charge sous quelques jours à deux semaines selon la nature des soins et selon l’organisme. Les délais peuvent varier si des justificatifs supplémentaires sont demandés.

Que faire si ma demande est refusée ?

En cas de refus, commencez par conserver une trace écrite et datée de toutes vos démarches. Ces justificatifs feront foi en cas de contestation. Si votre demande auprès de votre conseiller n’aboutit pas, vous devez alors suivre la procédure prévue par votre contrat ou indiquée sur le site Internet de votre mutuelle. Elle prévoit généralement de saisir le service réclamations, puis éventuellement un conciliateur interne, avant de pouvoir, au moins deux mois après votre réclamation, saisir un médiateur. Selon la situation, il peut s’agir du médiateur de l’assurance, du médiateur de la Mutualité française ou du médiateur de la protection sociale. Attention : si vous venez tout juste de souscrire votre contrat, le refus ou le retard de remboursement peut simplement être lié à un délai de carence.

Comment savoir si mes soins sont couverts par ma mutuelle ?

Pour vérifier la couverture de vos soins, consultez votre tableau de garanties présent dans votre contrat. Vous pouvez également contacter directement votre complémentaire santé avant d’engager la dépense afin d’éviter toute mauvaise surprise.

Quelles sont les différences entre les mutuelles concernant les remboursements ?

Toutes les mutuelles ne proposent pas le même niveau de remboursement et les écarts peuvent être significatifs d’un organisme à l’autre. Les principales différences concernent d’abord le taux de remboursement appliqué sur la base de la Sécurité sociale, ainsi que les plafonds annuels fixés pour certains postes de dépenses. La prise en charge dépend aussi du délai de carence, c’est-à-dire la période pendant laquelle certaines garanties ne s’appliquent pas après la souscription, ou encore des exclusions de garantie et des modalités de remboursement.

Quelles sont les conditions et critères d'éligibilité au remboursement selon les différentes mutuelles ?

Les conditions de remboursement et critères d’éligibilité peuvent varier sensiblement d’une mutuelle à l’autre. Elles dépendent d’abord du type de contrat souscrit et du niveau de garanties associé. Certains organismes appliquent également un délai de carence, c’est-à-dire une période pendant laquelle certains soins ne sont pas encore pris en charge. Le remboursement est aussi conditionné par les plafonds annuels prévus au contrat et par les exclusions de garantie, la nature de l’acte médical, la conformité des justificatifs transmis et le respect du parcours de soins coordonnés, qui influencent directement l’éligibilité au remboursement. Il est donc essentiel de bien lire son tableau de garanties et de comparer les offres avant de souscrire.