Remboursement mutuelle non conforme au devis : que faire ?

Écrit par La rédaction Meilleurtaux . Mis à jour le 29 août 2023 .
Temps de lecture : 6 min

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Votre mutuelle ne vous rembourse pas pour un soin devant normalement être pris en charge ? Le montant du remboursement n’est pas conforme au devis ? Dans cet article, nous vous expliquons comment réagir en cas de litige avec votre mutuelle santé.

Problème de remboursement non conforme au devis et refus de remboursement

En France, l’Assurance maladie prend en partie ou totalement en charge vos consultations, actes et médicaments. Votre mutuelle santé rembourse le complément, en fonction du niveau de garanties souscrit. Le plus souvent, tout déroule bien : votre complémentaire vous verse le montant prévu au contrat par virement bancaire. Mais, dans certains cas, le remboursement n’est pas conforme au devis. Votre mutuelle santé peut aussi refuser de prendre en charge vos soins.

Quelles sont les obligations des mutuelles envers leurs adhérents ?

D’après la loi, la mutuelle est obligée de vous rembourser l’ensemble des soins prévus par votre contrat. Ils doivent être intervenus après votre souscription, suivant les modalités stipulées au sein des conditions générales. Le remboursement de votre couverture santé individuelle ou collective intervient après celui de la caisse d’Assurance maladie. Selon les cas, il peut être subordonné à l’envoi de documents comme des décomptes de la Sécurité sociale ou encore des prescriptions.

Votre contrat de mutuelle santé peut comporter des exclusions de garantie. Les soins concernés ne sont alors pas pris en charge. Un refus de remboursement de la part de la mutuelle pour un acte médical effectué à la suite d’un comportement dangereux est aussi possible. Il peut s’agir par exemple d’une bagarre, de la pratique d’un sport extrême ou encore d’une tentative de suicide. En outre, votre contrat peut inclure des limites de garanties. Elles se présentent en règle générale sous la forme d’un forfait numéraire (nombre limité de soins pris en charge par an) ou monétaire (plafond annuel de remboursements).

Autre point d’attention, l’existence d’éventuels délais de carence. D’une durée variable d’un mois à un an, ils portent le plus souvent sur des frais de santé importants comme l’optique ou bien l’hospitalisation. Vous devez patienter jusqu’à l’expiration d’un certain délai pour bénéficier des remboursements prévus. En attendant la mise en œuvre effective de votre contrat, vous commencez à cotiser.

Quelles sont les démarches à suivre en cas de remboursement non conforme ?

Vous vous demandez comment faire quand la mutuelle ne rembourse pas ? Avant d’envisager un recours, assurez-vous que le soin en cause n’entre pas dans les exclusions de garantie de votre contrat. Si ce n’est pas le cas, vous êtes en droit de bénéficier d’une prise en charge.

Le premier réflexe à avoir si vous suspectez une erreur de l’organisme est de vous rendre en agence, de l’appeler ou de le contacter par e-mail. Cela vous permet d’exposer la problématique à un conseiller, mais surtout de trouver une solution amiable.

Si le conflit avec votre mutuelle persiste, vous pouvez lui adresser une lettre de réclamation en recommandé avec accusé de réception. Cette mise en demeure fait office de preuve légale en cas de dépôt de plainte. Le plus souvent, l’envoi d’un courrier aboutit à une issue favorable.

En l’absence de retour dans un délai de 2 mois ou en cas de réponse insatisfaisante, vous avez la possibilité de saisir le médiateur. Avant toute démarche, vérifiez si votre assureur est adhérent à la Médiation de l’Assurance, membre de la Chambre syndicale des courtiers d’assurance (CSCA) ou de l’Association nationale des conseillers financiers (ANACOFI). Si c’est le cas, vous devez constituer un dossier de demande, puis l’envoyer en ligne ou par courrier. Il est nécessaire d’y annexer :

• Un résumé détaillé du litige ;
• La copie du contrat de mutuelle santé concerné par le différend ;
• La copie du ou des courriers de réclamation. Ils doivent être datés de moins d’un an et de plus de 2 mois ;
• La ou les réponses éventuelles de l’assureur, exprimant sa position sur le litige.

S’il est recevable, votre dossier est étudié par un médiateur. Une « proposition de solution » vous est ensuite adressée dans un délai de 3 mois à compter de la date de réception de votre demande.

À savoir :La saisie du médiateur est gratuite pour l’assuré.

Modèle d’une lettre de réclamation à la mutuelle

Découvrez un exemple de lettre de réclamation type à envoyer à votre mutuelle santé.

PRÉNOM NOM de l’expéditeur

Adresse postale

Code postal et ville

N° de téléphone

Adresse e-mail

Nom de la mutuelle santé

Adresse postale

Code postal et ville

Fait à _______, le _______

Objet : réclamation à la suite de _______ [indiquez la nature du problème rencontré]

Madame, Monsieur,

J’ai souscrit un contrat de mutuelle le _______ [précisez votre date d’adhésion].

Le _______ [indiquez la date], j’ai bénéficié de soins pour _______ [mentionnez la nature des actes médicaux]. Leur coût, évalué à _______ [reportez le montant en euros], a été partiellement pris en charge par la Sécurité sociale. La somme de _______ [indiquez le montant en euros] restant à ma charge fait normalement l’objet d’un remboursement par ma complémentaire santé, conformément aux dispositions prévues par le contrat.

Merci de bien vouloir réexaminer mon dossier et de me rembourser dans les plus brefs délais du montant auquel j’ai droit.

Veuillez agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature

Quelles poursuites judiciaires en cas de litige avec sa mutuelle ?

Pour les situations les plus complexes ou si les négociations s’avèrent infructueuses, vous pouvez envisager une action en justice. Dans le cas où le montant du conflit est inférieur ou égal à 10 000 €, la juridiction à saisir est le tribunal de proximité (ex-tribunal d’instance). Si vous ne pouvez pas chiffrer la valeur du litige ou si elle excède 10 000 €, vous devez faire valoir vos droits auprès du tribunal judiciaire. En principe, recourir à un avocat est obligatoire.

À savoir : À compter de la date de déclaration du litige, vous avez 2 ans pour porter plainte contre votre mutuelle.

FAQ sur le remboursement non conforme de la mutuelle

Comment contester un remboursement insatisfaisant de votre mutuelle santé ?

Dans un premier temps, essayez de trouver une solution à l’amiable avec l’assureur. Pour ce faire, prenez contact avec lui par e-mail, téléphone ou en agence. Si votre tentative se solde par un échec, vous pouvez saisir le médiateur. En dernier recours, une action en justice peut être intentée à l’encontre de votre mutuelle.

Quels sont les délais à respecter pour entamer les démarches de contestation d’un remboursement ?

Vous disposez d’un délai de 2 ans pour effectuer une réclamation auprès de votre mutuelle. Elle peut porter sur un refus de remboursement ou un remboursement non conforme au devis.

Quelles sont les procédures à suivre pour entamer une action judiciaire contre ma mutuelle en cas de litige ?

Il est possible de saisir le tribunal de proximité ou le tribunal judiciaire :

• Par requête ;
• Par assignation ;
• Par requête conjointe.

Suivant le type de procédure et le montant du contentieux, la représentation par avocat peut être obligatoire.

Si ma contestation n’aboutit pas à une résolution, puis-je résilier mon contrat avec ma mutuelle santé ?

Vous avez la possibilité de résilier votre contrat de complémentaire santé après un an de souscription. Le tout, sans frais ni pénalité. Dans certains cas de figure, vous n’avez pas besoin d’attendre la fin de la première année du contrat pour procéder à sa résiliation. Renseignez-vous auprès de votre assureur.

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