Un rôle croissant des technologies dans la lutte contre la fraude aux assurances

Écrit par La rédaction Meilleurtaux . Mis à jour le 22 mai 2018 .
Temps de lecture : 3 min

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Publié le mardi 22 mai 2018 17:50 par la Rédaction Meilleurtaux

Dans le secteur de l’assurance de personnes, la gestion des fraudes représente un défi de taille. Contrairement aux idées reçues, il semble qu’elles ne soient pas le fait des assurés, mais dans 9 cas sur 10, des professionnels de santé. Sachant que 10 % des indemnités en santé sont associées à ces montants indûment réglés, certains professionnels, notamment les opticiens, concentrent leurs efforts sur la prévention.

Du traitement curatif à l’action préventive

Historiquement, les assureurs préféraient ne pas traiter les « petits » dossiers de fraude. En effet, les sommes impliquées seraient trop faibles pour justifier la mobilisation de ressources humaines et financières importantes pour les détecter, les prouver et récupérer les paiements correspondants.

En revanche, une action préventive s’avère pertinente, et l’exemple de l’optique l’illustre parfaitement. Dans ce domaine, les potentielles anomalies sont décelées dès que le bénéficiaire du tiers payant dépose sa demande de prise en charge, évitant ainsi les règlements non justifiés.

Les opticiens se montrent d’autant plus vigilants qu’ils sont soumis à une surveillance permanente au travers de contrôles aléatoires, d’enquêtes et d’études de leur consommation. Or, ils doivent préserver leur bon profil de professionnel.

Place grandissante des technologies dans la lutte anti-fraude

Si la standardisation apportée par la digitalisation des processus favorise les fraudes, les technologies ont largement contribué à les réduire.

Les algorithmes ont été développés pour détecter un type de fraude spécifique en temps réel, en se basant sur des données provenant de sources internes et externes. Dans la branche assurance emprunteur, par exemple, ils ont démontré leur efficacité pour les arrêts de travail.

Ces outils sont en outre capables de gérer simultanément un gros volume d’informations et utilise entre 70 et 400 paramètres pour leur analyse, contre seulement 7 dans le cas d’une analyse manuelle. De son côté, le machine learning est exploité pour le développement de solutions d’étude du comportement des internautes.

Spécialistes des technologies (blockchain, IA…) appliquées à l’assurance, les insurtechs se multiplient, proposant de nouvelles approches visant à offrir une expérience client optimiser et en même temps, réduire, voire supprimer les risques de fraude.

Rôle toujours essentiel des collaborateurs

Malgré l’importance grandissante des data et des technologies, l’intervention humaine reste indispensable. En amont, les gestionnaires définissent les règles à traduire en alertes pour les outils de détection.

En aval, les dossiers comportant des anomalies repérées par l’IA sont transférés aux collaborateurs, qui en assurent le suivi tout en veillant à maintenir une relation de qualité avec le client.

Plus largement, pour mettre en œuvre avec succès une approche préventive plutôt qu’un traitement curatif, l’automatisation impose une étroite collaboration entre l’assureur, ses salariés et le partenaire technologique.