Maladies longue durée et assurance emprunteur (ALD)

Vous souffrez d’une affection longue durée (ALD) ? Vous vous posez des questions sur la possibilité de souscrire une assurance de prêt ? On vous éclaire sur le sujet pour bien comprendre dans quelle mesure vous êtes couvert financièrement.

L’assurance de prêt en cas de longue maladie en résumé :

• une assurance de prêt immobilier susceptible de subir une majoration ;
• une assurance de prêt immobilier qui peut faire l’objet d’exclusions ;
• une convention AERAS qui accompagne les profils présentant des risques aggravés pour la souscription d’une assurance emprunteur ;
• une assurance qui couvre le remboursement de votre prêt immobilier total ou en partie, selon les termes du contrat et la quotité choisie ;
• une assurance qui peut être résiliée à tout moment pour trouver un contrat moins cher et réduire l’impact de l’ALD sur le coût total de votre prêt immobilier.

Les caractéristiques de l’ALD

Définition des affections de longue durée

On désigne par « affections de longue durée » les maladies graves et/ou chroniques invalidantes requérant un traitement s’étalant sur une période de 6 mois au minimum.

Pour obtenir le statut d’ALD, le patient doit s’adresser à son médecin traitant, avec l’aval des éventuels spécialistes le soignant, ayant contribué à établir le protocole de soin pour toute la durée prévue du traitement.

Ces derniers déterminent l’entrée dans le dispositif ALD en tenant compte de deux facteurs :

• La durée probable de la prise en charge (supérieure à 6 mois en général) ;
• Le coût estimé.

Le patient doit ensuite envoyer une demande d’approbation de prise en charge au médecin-conseil de l’Assurance maladie. Au moment où la période initiale d’ALD accordée arrive à échéance, le renouvellement est possible en fonction de l’évolution de l’état de l’assuré.

Selon la Sécurité sociale, il existe trois catégories d’affections de longue durée.

Les ALD dites « exonérantes »

Mentionnées dans la liste ALD 30 de la Sécurité sociale, ces 30 affections de longue durée bénéficient d’une prise en charge à 100 %. Cela évite à l’assuré de régler le ticket modérateur. Attention, certaines dépenses ne sont pas retenues dans le calcul de la prise en charge de la Sécurité sociale : dépassements d’honoraires, forfait hospitalier, participation forfaitaire obligatoire de 1 euro.

Ci-après la liste des 30 affections :

• AVC (accident vasculaire cérébral)
• Affections psychiatriques de longue durée
• Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques
• Bilharziose compliquée
• ...

Les maladies dites « hors liste »

Outre ces 30 maladies, les maladies dites « hors liste » peuvent donner lieu à une prise en charge à 100 %. Ce sont des affections graves à caractère évolutif ou susceptibles de causer une invalidité, comme les ulcères chroniques ou récidivants ou la maladie de Paget. Il peut également s’agir d’une « polypathologie ». Ce terme est utilisé pour les malades en situation pathologique invalidante du fait de plusieurs affections, dont l’état requiert des soins continus pendant plus de 6 mois. C’est notamment le cas des seniors, souvent atteints de plusieurs maladies avec l’âge.

Pour que le médecin puisse demander la prise en charge d’un patient au titre d’une ALD « hors liste », il faut que ce dernier soit à un stade de la maladie où la durée estimée du traitement excède 6 mois, et que celui-ci soit onéreux à cause du prix et de la multiplicité des actes et prestations.

Les inconvénients : les ALD non exonérantes

Cette catégorie regroupe les maladies nécessitant un arrêt de travail ou des soins réguliers d’une durée égale ou supérieure à 6 mois, pendant lesquels le patient reçoit des indemnités journalières (IJ). Le remboursement se fait sur la base du tarif standard de l’Assurance maladie. Le patient doit payer le ticket modérateur.

Le processus de validation d’une ALD est plutôt compliqué. Il nécessite tout d’abord une visite chez son praticien référent. Il doit remplir un plan de traitement en collaboration avec le patient et d’autres experts médicaux. Une fois le dossier finalisé, ce dernier est transmis au médecin-conseil de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM). Il est chargé de donner son accord pour l’agrément ou le refus de la demande de reconnaissance de l’ALD.

Les conséquences d’une ALD sur une assurance de prêt immobilier

Pour les souscripteurs de prêt immobilier, prendre une assurance emprunteur est indispensable. Cette couverture garantit à la banque de récupérer son dû même si l’emprunteur se retrouve dans l’impossibilité de s’acquitter de son prêt (en cas de décès, à la suite d’une perte d’emploi, en raison d’une invalidité ou d’une incapacité).

Même après avoir guéri d’une ALD, le client est tenu de la déclarer dans le questionnaire médical. Sinon, la compagnie peut refuser de l’indemniser, ou annuler le contrat. Le « droit à l’oubli » libère néanmoins l’assuré de l’obligation de mentionner ses antécédents au-delà d’une certaine période à compter de la fin de son traitement. Ce délai, variable selon les maladies, est précisé dans la « grille de référence » de la convention AERAS.

Les solutions pour trouver une assurance avec une maladie longue durée

Pour les personnes souffrant d’une maladie longue durée, le contrat de groupe de la banque est rarement adapté. En effet, il propose un niveau de garanties et un tarif standard alors que l’état de santé de l’emprunteur requiert une prise en charge spécifique.

C’est pourquoi il est conseillé de s’adresser à une compagnie indépendante, acceptant le rachat de garanties en cas d’exclusion, et ajustant la prime en conséquence. L’accompagnement d’un courtier représente également une option intéressante. Ce professionnel recherche pour le patient atteint d’une ALD une assurance de crédit adapté à sa situation et à son budget. Il compare plusieurs devis, négocie auprès des organismes prêteurs, notamment si l’assureur applique une surprime, guide le choix du futur emprunteur et l’aide à constituer son dossier.

Les garanties de l’assurance de crédit

En fonction de la nature de l’opération à financer et de sa situation, l’emprunteur doit souscrire un contrat plus ou moins complet. Il inclut tout ou partie des garanties suivantes.

• Garantie Décès (DC) : c’est le minimum obligatoire de tout contrat d’assurance emprunteur. L’assureur règle le capital restant dû à l’établissement prêteur en cas de décès de l’assuré.
• Garantie Perte totale et irréversible d’autonomie (PTIA) : elle est activée si l’assuré est dans l’incapacité définitive d’exercer toute activité génératrice de revenus et qu’il a besoin l’assistance d’un tiers pour effectuer au moins trois des quatre actes élémentaires de la vie quotidienne (se laver, s’habiller, se nourrir, se déplacer). Elle correspond à un taux d’invalidité de 100 % selon le barème de la Sécurité sociale (troisième catégorie) et doit être constatée avant l’âge de 65 ans. La compagnie rembourse à la banque la totalité des échéances encore dues.
• Garantie Invalidité permanente totale (IPT) : elle protège l’assuré dans l’incapacité d’exercer toute occupation rémunératrice, avec un taux d’invalidité compris entre 66 % et 99,9 % (deuxième catégorie de la Sécurité sociale). Qu’elle soit d’ordre physique ou moral, elle doit également être constatée avant les 65 ans de l’assuré.
• Garantie Invalidité permanente et partielle (IPP) : elle entre en action dans le cas où l’assuré n’est plus en mesure d’exercer l’activité rémunérée indiquée dans le contrat d’assurance de crédit, mais peut occuper un autre poste adapté à son état (invalidité professionnelle ou fonctionnelle). L’assureur paie la part de l’échéance de remboursement, calculée suivant le taux d’invalidité (variant entre 33 % et 66 %, première catégorie de la Sécurité sociale) et la quotité assurée.
• Garantie Incapacité temporaire de travail (ITT) : elle permet la prise en charge de l’assuré dans l’impossibilité complète d’exercer son métier habituel tel que mentionné au départ dans le contrat d’assurance de prêt à la suite d’un accident ou d’une maladie. Au-delà de 1095 jours d’arrêt de travail, il est considéré comme invalide.

L’assureur rembourse l’intégralité de la mensualité ou le montant correspondant à la quotité choisie si l’emprunteur opte pour le mode d’indemnisation forfaitaire. Dans le cas où les deux parties ont convenu d’un remboursement indemnitaire, la compagnie paie seulement le manque à gagner. Autrement dit, la différence entre sa rémunération normale et la rémunération réduite à cause de l’arrêt de travail.

Les étapes de souscription d’une assurance de prêt en ayant une maladie longue durée

Au moment où l’organisme prêteur remet au client une offre de prêt, celle-ci est accompagnée de son contrat d’assurance de groupe et de la fiche standardisée d’information. Elle détaille les niveaux de garantie et les exclusions. Le but étant de faciliter la comparaison des différentes options disponibles sur le marché.

En effet, depuis 2010, grâce à la loi Lagarde, il est possible de souscrire une assurance emprunteur auprès d’un établissement autre que la banque qui accorde le crédit. Ce procédé appelé « délégation d’assurance » permet de réaliser des économies non négligeables (de l’ordre de plusieurs milliers d’euros) sur le coût total du financement, tout en bénéficiant d’une protection sur mesure.

Première étape : le choix d’une offre d’assurance emprunteur

La première étape consiste à mettre plusieurs propositions d’assurance en concurrence, grâce à un comparateur en ligne comme Meilleurtaux. Il permet de trouver la formule la mieux adaptée à son profil et ses besoins. Il suffit de remplir le formulaire prévu à cet effet. Quelques instants plus tard, toutes les offres répondant aux critères spécifiés s’affichent.

Si l’assuré veut recourir à une assurance en délégation pour bénéficier d’un tarif plus attractif que celui de la banque, il doit demander l’accord de cette dernière. Pour cela, il doit lui faire parvenir une copie de l’offre d’assurance émise par l’établissement concurrent. L’organisme prêteur dispose alors de 10 jours pour examiner sa requête. Sans réponse à la fin de ce délai, la demande est considérée comme acceptée.

Deuxième étape : le remplissage du questionnaire médical

Pour toute souscription d’assurance de prêt, l’emprunteur doit remplir un questionnaire de santé permettant à l’assureur de déterminer les conditions de prise en charge et le coût. Selon l’âge et le montant souhaité, les formalités médicales additionnelles éventuelles à effectuer par l’assuré diffèrent.

S’il peut être tentant de mentir dans le questionnaire pour payer moins cher, cette stratégie est risquée. En effet, une fausse déclaration expose son auteur à différents types de sanctions, comme le refus d’indemnisation après un sinistre (décès, accident), la conservation des primes déjà versées et la réclamation du remboursement des éventuelles prestations payées.

Troisième étape : la décision de l’assureur

La compagnie d’assurances décide ou non d’assurer l’emprunteur dans un délai assez rapide en se basant sur :

• Le questionnaire médical dûment complété ;
• L’ensemble des pièces justificatives réclamées.

Pour une personne en bonne santé, l’organisme accepte sans difficulté la demande d’assurance pour un prêt immobilier et émet un contrat au tarif standard. Ce dernier détaille les garanties accordées avec les modalités de prise en charge. Il mentionne le montant de la cotisation ainsi que l’échéancier.

L’assuré peut réclamer un ajustement du niveau des garanties (franchise, quotité, etc.) en fonction de ses exigences et des tarifs correspondants.

Si en revanche, le demandeur souffre d’une maladie grave ou handicapante, la compagnie peut réclamer des documents supplémentaires (compte rendu d’opérations ou d’hospitalisation, résultats d’analyses biologiques, de radiographies/scanner/IRM, ordonnances de spécialistes, etc.) ou lui demander de réaliser un bilan de santé.

Les résultats des nouveaux éléments ainsi fournis lui permettent de procéder à une nouvelle analyse. Trois cas peuvent alors se présenter :

• Si l’assurance considère qu’il n’y a pas de risque aggravé de santé, le contrat aux conditions standards est maintenu.
• Si le service médical de l’assureur juge l’état de santé de l’emprunteur préoccupant, la compagnie impose une surprime ou prononce des exclusions. Dans les deux cas, la compagnie émet une notification des nouvelles conditions au client, qui doit les accepter avant toute modification du contrat.
• Si l’état de santé du souscripteur est jugé trop sérieux, l’assurance peut refuser certaines garanties, voire opposer un refus de couverture.

Quatrième étape : l’édition du contrat d’assurance de crédit

L’assureur acceptant de couvrir un emprunteur au tarif normal lui transmet un certificat d’adhésion une fois que le dossier est complet.

En cas de surprime et/ou d’exclusions, l’assuré doit donner son accord au sujet de ces conditions particulières en retournant la lettre de notification dûment datée et signée et en autorisant le prélèvement de la première prime.

La convention AREAS

Si un emprunteur souhaite emprunter pour réaliser un projet immobilier, mais qu’il a des problèmes de santé ou des antécédents médicaux, il peut demander à bénéficier de la convention AERAS (acronyme de « s’Assurer et Emprunter avec un Risque Aggravé de Santé »).

Les assureurs parlent de « risque aggravé » s’ils estiment que la probabilité de survenue de l’événement couvert par le contrat (décès, invalidité, accident du travail) est supérieure à la moyenne pour la population de référence.

Tous les assurés peuvent trouver une couverture adaptée à leur situation, dans la plupart des cas moyennant une majoration de la cotisation pour le risque supplémentaire que prend la compagnie. La différence entre le taux de cette proposition d’assurance et le taux normal ne peut dépasser 1,4 point. L’assureur dispose de 5 semaines environ pour donner sa réponse. En cas de refus, il est possible de saisir la commission de médiation.

Pour bénéficier des dispositions de la convention AERAS, l’assuré doit satisfaire aux conditions suivantes :

• le montant du crédit (immobilier, à la consommation, professionnel) est limité à 320 000 euros ;
• le remboursement doit être terminé avant son 71e anniversaire.

La résiliation de l’assurance emprunteur en ALD

Quelle que soit votre situation, sachez que la loi Lemoine permet depuis 2022 de résilier une assurance emprunteur à tout moment. En tant que personne souffrant d’une ALD, c’est une solution à envisager pour trouver un contrat plus économique qui permettra de réduire l’impact d’une éventuelle surprime.

Changer d’assurance emprunteur peut aussi être l’occasion de revoir votre contrat si vous guérissez de votre ALD. Avec un risque moindre, vous pourriez trouver une offre d’assurance emprunteur plus intéressante avec de bonnes garanties tout en réduisant le taux annuel effectif d’assurance (TAEA).

Notez, en outre, qu’avec la loi Lemoine, le questionnaire de santé évolue. Si les encours de vos prêts sont inférieurs à 200 000 euros ou si le remboursement de votre prêt s’effectue avant 60 ans, le questionnaire de santé est supprimé.

Questions fréquemment posées

Quels sont mes droits en matière de crédit si j’ai une ALD ?

Si vous souffrez d’une affection longue durée (ALD), vous avez le droit d’emprunter pour acquérir un bien immobilier. Pour mettre toutes les chances de votre côté, l’idéal est d’apporter au minimum 20 % de sa valeur. Par exemple, si le bien coûte 200 000 euros, l’apport doit être d’au moins 40 000 euros. Autre point important, le taux d’endettement. Il ne doit pas dépasser les 35 %. Enfin, veillez à la tenue de vos comptes. Une bonne gestion de vos finances envoie un signal positif aux établissements prêteurs.

Quels sont mes droits en matière d’assurance si j’ai une ALD ?

Si vous respectez les conditions, vous pouvez bénéficier de la Convention AERAS. Elle liste un certain nombre de maladies à déclarer lors de votre demande d’assurance de prêt. Entre autres, on y compte le cancer du sein, la leucémie aigüe, une infection par le VIH….

Si la vôtre en fait partie, l’assureur n’est alors pas autorisé à appliquer une surprime ou une exclusion de garantie. Pour d’autres maladies comme la mucoviscidose, l’adénocarcinome de la prostate ou l’astrocytome pilocytique, la compagnie d’assurance peut appliquer une surprime, dans la limite d’un montant maximum, ou établir des limitations de garantie.

Dans tous les cas, ce dispositif vous aide à obtenir une assurance emprunteur à des conditions préférentielles, ou similaires aux contrats standards.

Comment puis-je gérer mon remboursement de prêt en cas d’ALD ?

En cas d’affection longue durée (ALD), il peut être difficile pour vous de trouver les fonds nécessaires afin de faire face à vos mensualités. Les traitements comme les soins sont souvent coûteux. Outre la prise en charge par l’Assurance maladie, vous pouvez actionner l’une des garanties de votre contrat d’assurance emprunteur. Suivant votre situation, il peut s’agir de la garantie PTIA, ITT, IPT, IPP ou perte d’emploi (si vous l’avez souscrite). En fonction des conditions de votre contrat, l’assureur peut rembourser à votre place les mensualités de votre crédit. Le remboursement peut être forfaitaire (il est indépendant de votre perte de revenus), ou indemnitaire (il compense seulement votre perte de revenus).