Maladies longue durée et assurance emprunteur (ALD)

Vous souffrez d’une affection longue durée (ALD) ? Vous vous posez des questions sur la possibilité de souscrire une assurance de prêt ? On vous éclaire pour bien comprendre dans quelle mesure vous êtes couvert financièrement.

L’assurance de prêt en cas de longue maladie en résumé :

• une assurance de prêt immobilier susceptible de subir une majoration ;
• une assurance de prêt immobilier qui peut faire l’objet d’exclusions ;
• une convention AERAS qui accompagne les profils présentant des risques aggravés pour la souscription d’une assurance emprunteur ;
• une assurance qui couvre le remboursement de votre prêt immobilier total ou en partie, selon les termes du contrat et la quotité choisie ;
• une assurance qui peut être résiliée à tout moment pour trouver un contrat moins cher et réduire l’impact de l’ALD sur le coût total de votre prêt immobilier.

Les caractéristiques de l’ALD

Définition des affections de longue durée

On désigne par « affections de longue durée » les maladies graves et/ou chroniques invalidantes qui requièrent un traitement s’étalant sur une période de 6 mois au minimum.

Pour obtenir le statut d’ALD, le patient doit s’adresser à son médecin traitant, avec l’aval des éventuels spécialistes qui le soignent et qui ont contribué à établir le protocole de soin pour toute la durée prévue du traitement.

Ces derniers déterminent l’entrée dans le dispositif ALD en tenant compte de deux facteurs : la durée probable de la prise en charge (supérieure à 6 mois en général) et le coût estimé. Le patient doit ensuite envoyer une demande d’approbation de prise en charge au médecin-conseil de l’Assurance maladie. Lorsque la période initiale d’ALD accordée arrive à échéance, le renouvellement est possible en fonction de l’évolution de l’état de l’assuré.

Selon la Sécurité sociale, il existe trois catégories d’affections de longue durée.

Les ALD dites « exonérantes »

Mentionnées dans la liste ALD 30 de la Sécurité sociale, ces 30 affections de longue durée bénéficient d’une prise en charge à 100 %, ce qui évite à l’assuré de régler le ticket modérateur. Attention, certaines dépenses ne sont pas retenues dans le calcul de la prise en charge de la Sécurité sociale : dépassements d’honoraires, forfait hospitalier, participation forfaitaire obligatoire de 1 euro.

Ci-après la liste des 30 affections :

• AVC (accident vasculaire cérébral)
• Affections psychiatriques de longue durée
• Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques
• Bilharziose compliquée
• Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l’immunodéficience humaine
• Diabète de type 1 et 2
• Épilepsie grave et autres formes graves des troubles neurologiques et musculaires (dont la myopathie)
• Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères
• Hémophilies et affections constitutionnelles de l’hémostase graves
• Hypertension artérielle sévère
• Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves
• Insuffisance respiratoire chronique grave
• Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques
• Maladie coronaire
• Maladie d’Alzheimer et autres démences
• Maladie de Parkinson
• Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses
• Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé
• Mucoviscidose
• Paraplégie
• Périartérite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie généralisée évolutive
• Polyarthrite rhumatoïde évolutive grave
• Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives
• Sclérose en plaques
• Scoliose structurale évolutive (dont l’angle est égal ou supérieur à 25 degrés) jusqu’à maturation rachidienne
• Spondylarthrite ankylosante grave
• Suites de transplantation d’organe
• Syndrome néphrotique primitif et néphropathie chronique grave
• Tuberculose active, lèpre
• Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique.

Les maladies dites « hors liste »

Outre ces 30 maladies, les maladies dites « hors liste » peuvent donner lieu à une prise en charge à 100 %. Ce sont des affections graves à caractère évolutif ou susceptibles de causer une invalidité, comme les ulcères chroniques ou récidivants ou la maladie de Paget. Il peut également s’agir d’une « polypathologie », terme utilisé pour les malades en situation pathologique invalidante du fait de plusieurs affections, et dont l’état requiert des soins continus pendant plus de 6 mois. C’est notamment le cas des seniors, souvent atteints de plusieurs maladies avec l’âge.

Pour que le médecin puisse demander la prise en charge d’un patient au titre d’une ALD « hors liste », il faut que ce dernier soit à un stade de la maladie où la durée estimée du traitement excède 6 mois, et que celui-ci soit onéreux à cause du prix et de la multiplicité des actes et prestations.

Les inconvénients : les ALD non exonérantes

Cette catégorie regroupe les maladies nécessitant un arrêt de travail ou des soins réguliers d’une durée égale ou supérieure à 6 mois, pendant lesquels le patient reçoit des indemnités journalières. Le remboursement se fait sur la base du tarif standard de l’Assurance Maladie. Le patient doit donc payer le ticket modérateur.

Le processus de validation d'une ALD est plutôt compliqué. Il nécessite tout d'abord une visite chez son praticien référent, qui doit remplir un plan de traitement en collaboration avec le patient et d'autres experts médicaux. Une fois le dossier finalisé, ce dernier est transmis au médecin conseil de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM) du patient, qui est chargé de donner son accord pour l'agrément ou le refus de la demande de reconnaissance de la ALD.

Les conséquences d’une ALD sur une assurance de prêt immobilier

Pour les souscripteurs de prêt immobilier, prendre une assurance emprunteur est indispensable. Cette couverture garantit à la banque de récupérer son dû même si l’emprunteur se retrouve dans l’impossibilité de s’acquitter de son prêt (en cas de décès, suite à une perte d’emploi, en raison d’une invalidité ou d’une incapacité). Or, lorsque la personne est atteinte d’une maladie au long cours, les risques de non-remboursement sont plus élevés.

Même après avoir guéri d’une ALD, le client est tenu de la déclarer dans le questionnaire médical, sinon la compagnie peut refuser de l’indemniser, ou annuler le contrat. Le « droit à l’oubli » libère néanmoins l’assuré de l’obligation de mentionner ses antécédents au-delà d’une certaine période à compter de la fin de son traitement. Ce délai, qui varie selon les maladies, est précisé dans la « grille de référence » de la convention AERAS.

Les solutions pour trouver une assurance avec une maladie longue durée

Pour les personnes souffrant d’une maladie longue durée, le contrat de groupe de la banque est rarement adapté. En effet, il propose un niveau de garanties et un tarif standard, alors que l’état de santé de l’emprunteur requiert une prise en charge spécifique.

C’est pourquoi il est conseillé de s’adresser à une compagnie indépendante, qui accepte le rachat de garanties en cas d’exclusion, et ajuste la prime en conséquence. L’accompagnement d’un courtier représente également une option intéressante. Ce professionnel recherche pour le patient atteint d’une ALD une assurance de crédit adapté à sa situation et à son budget. Il compare plusieurs devis, négocie auprès des organismes prêteurs, notamment si l’assureur applique une surprime, guide le choix du futur emprunteur et l’aide à constituer son dossier.

Les garanties de l’assurance de crédit

En fonction de la nature de l’opération à financer et de sa situation, l’emprunteur doit souscrire un contrat plus ou moins complet incluant tout ou partie des garanties suivantes.

• Garantie Décès (DC) : c’est le minimum obligatoire de tout contrat d’assurance emprunteur. L’assureur règle le capital restant dû à l’établissement prêteur.
• Garantie Perte totale et irréversible d’autonomie (PTIA) : elle est activée lorsque l’assuré est dans l’incapacité définitive d’exercer toute activité génératrice de revenus et qu’il lui faut l’assistance d’un tiers pour effectuer au moins trois des quatre actes élémentaires de la vie quotidienne (se laver, s’habiller, se nourrir, se déplacer). Elle correspond à un taux d’invalidité de 100 % selon le barème de la Sécurité sociale (troisième catégorie) et doit être constatée avant l’âge de 65 ans. La compagnie rembourse à la banque la totalité des échéances encore dues.
• Garantie Invalidité permanente totale (IPT) : elle protège l’assuré qui est dans l’incapacité d’exercer toute occupation rémunératrice avec un taux d’invalidité compris entre 66 % et 99,9 % (deuxième catégorie de la Sécurité sociale). Qu’elle soit d’ordre physique ou moral, elle doit également être constatée avant les 65 ans de l’assuré.
• Garantie Invalidité permanente et partielle (IPP) : elle entre en action lorsque l’assuré n’est plus en mesure d’exercer l’activité rémunérée indiquée dans le contrat d’assurance de crédit, mais qui peut occuper un autre poste adapté à son état (invalidité professionnelle ou fonctionnelle). L’assureur paie la part de l’échéance de remboursement, calculée suivant le taux d’invalidité (qui varie entre 33 % et 66 %, première catégorie de la Sécurité sociale) et la quotité assurée.
• Garantie Incapacité temporaire de travail (ITT) : elle permet la prise en charge de l’assuré qui est dans l’impossibilité complète d’exercer son métier habituel tel que mentionné au départ dans le contrat d’assurance de prêt à la suite d’un accident ou d’une maladie. Au-delà de 1095 jours d’arrêt de travail, la situation change en invalidité.

L’assureur rembourse l’intégralité de la mensualité ou le montant correspondant à la quotité choisie si l’emprunteur opte pour le mode d’indemnisation forfaitaire. Dans le cas où les deux parties ont convenu d’un remboursement indemnitaire, la compagnie ne paie que le manque à gagner, c’est-à-dire la différence entre sa rémunération normale et la rémunération réduite à cause de l’arrêt de travail.

Les étapes de souscription d’une assurance de prêt en ayant une maladie longue durée

Lorsque l’organisme prêteur remet au client une offre de prêt, celle-ci est accompagnée de son contrat d’assurance de groupe et de la fiche standardisée d’information. Celle-ci détaille les niveaux de garantie et les exclusions, le but étant de faciliter la comparaison des différentes options disponibles sur le marché.

En effet, depuis 2010, grâce à la loi Lagarde, il est possible de souscrire une assurance emprunteur auprès d’un établissement autre que la banque qui accorde le crédit. Ce procédé appelé « délégation d’assurance » permet de réaliser des économies non négligeables (de l’ordre de plusieurs milliers d’euros) sur le coût total du financement tout en bénéficiant d’une protection sur mesure.

Première étape : le choix d’une offre d’assurance emprunteur

La première étape consiste à mettre plusieurs propositions d’assurance en concurrence, grâce à un comparateur en ligne comme Meilleurtaux, pour trouver la formule la mieux adaptée à son profil et ses besoins.  Il suffit de remplir le formulaire prévu à cet effet, et en quelques instants, toutes les offres répondant aux critères spécifiés s’affichent. 

Si l’assuré veut recourir à une assurance en délégation pour bénéficier d’un tarif plus attractif que celui de la banque, il doit demander l’accord de cette dernière. Pour cela, il doit lui faire parvenir une copie de l’offre d’assurance émise par l’établissement concurrent. L’organisme prêteur dispose alors de 10 jours pour examiner sa requête. Sans réponse à la fin de ce délai, la demande est considérée comme acceptée.

Deuxième étape : le remplissage du questionnaire médical

Pour toute souscription d'assurance de prêt, l’emprunteur doit remplir un questionnaire de santé permettant à l’assureur de déterminer les conditions de prise en charge et le coût.

Selon l’âge et le montant souhaité, les formalités médicales additionnelles éventuelles à effectuer par l’assuré diffèrent. 

S’il peut être tentant de mentir dans le questionnaire pour payer moins cher, cette stratégie est risquée. En effet, une fausse déclaration expose son auteur à différents types de sanctions, comme le refus d'indemnisation après un sinistre (décès, accident), la conservation des primes déjà versées et la réclamation du remboursement des éventuelles prestations payées.

Troisième étape : la décision de l’assureur

Sur la base du questionnaire médical dûment complété et de l’ensemble des pièces justificatives réclamées, la compagnie d’assurances décide ou non d’assurer l’emprunteur dans un délai assez rapide.

Pour une personne en bonne santé, l’organisme accepte sans difficulté la demande d’assurance pour un prêt immobilier et émet un contrat au tarif standard. Ce dernier détaille les garanties accordées avec les modalités de prise en charge, et mentionne le montant de la cotisation ainsi que l’échéancier.

Si en revanche, le demandeur souffre d’une maladie grave ou handicapante, la compagnie peut réclamer des documents supplémentaires (compte rendu d’opérations ou d’hospitalisation, résultats d’analyses biologiques, de radiographies/scanner/IRM, ordonnances de spécialistes…) ou lui demander de réaliser un bilan de santé.

Les résultats des nouveaux éléments ainsi fournis lui permettent de procéder à une nouvelle analyse. Trois cas peuvent alors se présenter :

• Si l’assurance considère qu’il n’y a pas de risque aggravé de santé, le contrat aux conditions standards est maintenu.
• Si le service médical de l’assureur juge l’état de santé de l’emprunteur préoccupant, la compagnie impose une surprime ou prononce des exclusions. Dans les deux cas, la compagnie émet une notification des nouvelles conditions au client, qui doit les accepter avant toute modification du contrat.
• Si l’état de santé du souscripteur est jugé trop sérieux, l’assurance peut refuser certaines garanties, voire opposer un refus de couverture.

Quatrième étape : l’édition du contrat d’assurance de crédit

L’assureur qui accepte de couvrir un emprunteur au tarif normal lui transmet un certificat d’adhésion une fois que le dossier est complet.

En cas de surprime et/ou d’exclusions, l’assuré doit donner son accord au sujet de ces conditions particulières en retournant la lettre de notification dûment datée et signée et en autorisant le prélèvement de la première prime.

La convention AREAS

Si un emprunteur souhaite emprunter pour réaliser un projet immobilier, mais qu’il a des problèmes de santé ou des antécédents médicaux, il peut demander à bénéficier de la convention AERAS (acronyme de « s’Assurer et Emprunter avec un Risque Aggravé de Santé »).

Les assureurs parlent de « risque aggravé » lorsqu’ils estiment que la probabilité de survenue de l’événement couvert par le contrat (décès, invalidité, accident du travail) est supérieure à la moyenne pour la population de référence.

Tous les assurés peuvent trouver une couverture adaptée à leur situation, dans la plupart des cas moyennant une majoration de la cotisation pour le risque supplémentaire que prend la compagnie. La différence entre le taux de cette proposition d’assurance et le taux normal ne peut dépasser 1,4 point. L’assureur dispose de 5 semaines environ pour donner sa réponse. En cas de refus, il est possible de saisir la commission de médiation.

Pour bénéficier des dispositions de la convention AERAS, l’assuré doit satisfaire aux conditions suivantes :

• le montant du crédit (immobilier, à la consommation, professionnel) est limité à 320 000 euros
• le remboursement doit être terminé avant son 71e anniversaire

La résiliation de l’assurance emprunteur en ALD

Quelle que soit votre situation, sachez que la loi Lemoine permet depuis 2022 de résilier une assurance emprunteur à tout moment. En tant que personne souffrant d’une ALD, c’est une solution à envisager pour trouver un contrat plus économique qui permettra de réduire l’impact d’une éventuelle surprime.

Changer d’assurance emprunteur peut aussi être l’occasion de revoir votre contrat si vous guérissez de votre ALD. Avec un risque moindre, vous pourriez trouver une offre d’assurance emprunteur plus intéressante avec de bonnes garanties tout en réduisant le taux annuel effectif d’assurance (TAEA).

Notez, en outre, qu’avec la loi Lemoine, le questionnaire de santé évolue. Si les encours de vos prêts sont inférieurs à 200 000 € ou si le remboursement de votre prêt s’effectue avant 60 ans, le questionnaire de santé est supprimé.

Questions fréquentes sur l’ALD et le remboursement de prêt immobilier

Peut-on souscrire une assurance emprunteur avec une ALD

Il est possible de souscrire une assurance de prêt immobilier avec une ALD, même si cette assurance peut faire l’objet d’une surprime ou d’exclusions au contrat. La convention AERAS accompagne les personnes à risques pour les aider à accéder au crédit.

Quel remboursement du prêt immobilier avec une ALD ?

Le remboursement de votre prêt immobilier en ALD sera consécutif aux garanties souscrites. En cas de décès, de PTIA ou d’invalidité, l’assurance rembourse tout ou partie de vos mensualités, sauf si le risque faisait l’objet d’une exclusion au contrat.

Devez-vous déclarer votre ALD pour une assurance emprunteur ?

Avec la loi Lemoine, si les encours de vos prêts sont inférieurs à 200 000 € et si vous remboursez avant 60 ans, le questionnaire de santé est supprimé, votre ALD n’aura donc pas d’impact.