Maladies longue durée et assurance emprunteur (ALD)

Vous êtes concerné par une affection longue durée (ALD) et souhaitez souscrire un prêt immobilier ? Sachez que votre pathologie peut impacter les conditions de votre assurance emprunteur, mais pas nécessairement vos chances d’obtenir un financement. Majoration de cotisation, refus de certaines garanties, recours à la convention AERAS… Découvrez comment concilier maladie longue et assurance de prêt, quelles solutions s’offrent à vous pour minimiser les surcoûts, et comment optimiser vos garanties malgré un risque aggravé de santé.

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L’essentiel à retenir

Les caractéristiques de l’ALD

Définition des affections de longue durée

On désigne par « affections de longue durée » les pathologies graves et/ou chroniques invalidantes requérant un traitement s’étalant sur une période de 6 mois au minimum.

Pour obtenir ce statut, le patient doit s’adresser à son médecin traitant, avec l’aval des éventuels spécialistes le soignant, ayant contribué à établir le protocole de soins pendant toute la période du traitement.

Ces derniers déterminent l’entrée dans le dispositif en tenant compte de deux facteurs :

• Le délai probable de la prise en charge (supérieure à 6 mois en général).
• Le coût estimé.

Le patient doit ensuite envoyer une demande d’approbation de prise en charge au médecin-conseil de l’Assurance maladie. Au moment où la période initiale accordée arrive à échéance, le renouvellement est possible en fonction de l’évolution de la santé de l’assuré.

Selon la Sécurité sociale, il existe trois catégories d’affections de longue durée.

Les ALD dites « exonérantes »

Mentionnées dans la liste ALD 30 de la Sécurité sociale, ces 30 affections de longue durée bénéficient d’une prise en charge à 100%. Cela évite à l’assuré de régler le ticket modérateur. Attention, certaines dépenses ne sont pas remboursées dans le calcul de la prise en charge de la Sécurité sociale : dépassements d’honoraires, forfait hospitalier, participation forfaitaire obligatoire de 1 euro. Vous pouvez consulter la liste complète des 30 maladies sur le site de Service Public.

Les maladies dites « hors liste »

Outre ces 30 maladies, les pathologies dites « hors liste » peuvent donner lieu à une prise en charge à 100%. Il s'agit d'affections graves, évolutives ou potentiellement invalidantes comme les ulcères chroniques récidivants ou la maladie de Paget. Il peut également s’agir d’une « polypathologie ». Ce terme est utilisé pour les malades souffrant de plusieurs affections, qui nécessitent des soins continus pendant plus de 6 mois. C’est notamment le cas des seniors, souvent atteints de plusieurs maladies avec l’âge.

Pour que le médecin puisse demander la prise en charge d’un patient au titre d’une maladie « hors liste », il faut que ce dernier soit à un stade de la maladie où la période estimée du traitement excède 6 mois, et que celui-ci soit onéreux à cause du prix et de la multiplicité des actes et prestations.

Les inconvénients : les ALD non exonérantes

Cette catégorie regroupe les maladies nécessitant un arrêt de travail ou des soins réguliers d’une période égale ou supérieure à 6 mois, pendant lesquels le patient reçoit des indemnités journalières (IJ). Le remboursement se fait sur la base du tarif standard de l’Assurance maladie. Le patient doit payer le ticket modérateur.

Le processus de validation d’une affection longue est plutôt compliqué. Il nécessite tout d’abord une visite chez son praticien référent. Il doit remplir un plan de traitement en collaboration avec le patient et d’autres experts médicaux. Une fois le dossier finalisé, ce dernier est transmis au médecin-conseil de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM). Il est chargé de donner son accord pour l’acception ou non de la demande de reconnaissance de la maladie longue.

Les conséquences d’une ALD sur une assurance de prêt immobilier

Souscrire une assurance emprunteur est bien souvent un prérequis pour obtenir un prêt immobilier. Elle protège à la fois l’organisme prêteur et vous-même en cas de coup dur : décès, invalidité, perte d’emploi ou incapacité temporaire. Mais qu’en est-il si vous êtes en affection longue durée ?

La fin du questionnaire médical

Depuis 2022 et la Loi Lemoine, les emprunteurs n'ont plus à remplir un questionnaire de santé pour les prêts de moins de 200 000 euros par assuré et remboursés en totalité avant les 60 ans de l’emprunteur. Une avancée majeure pour les emprunteurs concernés par ce genre d'affections longues !

Cependant, pour les montants ou durées supérieurs, des informations médicales sont toujours demandées. La transparence est cruciale : omettre une pathologie peut entraîner une annulation de couverture.

Le droit à l’oubli : un délai qui varie selon les pathologies

Même après guérison, une maladie longue doit être déclarée… Mais pas indéfiniment ! La convention AERAS prévoit des délais au-delà desquels vous n’êtes plus obligé de la mentionner :

• 5 ans pour la plupart des cancers.
• 5 ans pour l’hépatite C.
• Variable selon les affections (consultez la grille AERAS).

Les démarches à suivre pour éviter un refus de remboursement

Afin d’éviter une contestation, voici les démarches à effectuer :

• Ne mentez jamais sur votre santé : une omission volontaire est une menace d’annulation du contrat.
• Conservez tous vos documents médicaux : ordonnances et comptes-rendus pour justifier vos déclarations.
• Comparez les offres : certaines assurances sont plus souples que d’autres.
• Faites-vous accompagner par un courtier spécialisé si votre dossier est complexe.

Le remboursement en cas d’ALD

Si vous avez correctement déclaré votre pathologie lors de la souscription, votre indemnisation suivra la même procédure que pour tout autre assuré, à savoir :

• Déclarez le sinistre à votre compagnie d'assurance : par courrier recommandé ou en ligne sous 5 à 15 jours.
• Fournissez les justificatifs : arrêt de travail, certificat médical, etc.
• Une réponse vous sera fournie sous 2 mois (3 mois en cas de décès).

En cas d'impossibilité à travailler, les délais de carence (généralement 90 jours) s’appliquent avant le début des indemnités. Si votre ALD vous empêche de travailler, l’assurance prendra en charge vos mensualités après cette période, sans distinction par rapport aux autres maladies non liées à une ALD.

Les solutions pour trouver une assurance avec une maladie longue durée

Pour les personnes souffrant d’une maladie longue durée, l'offre de groupe de l’établissement bancaire est rarement adaptée. En effet, il propose un niveau de garanties et un tarif standard alors que la santé de l’emprunteur requiert une prise en charge spécifique.

C’est pourquoi il est conseillé de s’adresser à une compagnie indépendante, acceptant le rachat de garanties en cas de refus initial, et ajustant la prime en conséquence. L’accompagnement d’un courtier représente également une option intéressante. Ce professionnel recherche pour le patient atteint d’une ALD une assurance de crédit adaptée à ce qu'il vit et à son budget. Il compare plusieurs devis, négocie auprès des organismes prêteurs, notamment si l’assureur applique une surprime, guide le choix du futur emprunteur et l’aide à constituer son dossier.

Une autre solution possible est d’opter pour la délégation d’assurance. En effet, depuis 2010, grâce à la convention AERAS, il est possible de souscrire une assurance emprunteur auprès d’un établissement autre que la banque qui accorde le crédit. Ce procédé appelé « délégation d’assurance » permet de réaliser des économies non négligeables (de l’ordre de plusieurs milliers d’euros) sur le coût total du financement, tout en bénéficiant d’une protection sur mesure.

Les garanties de l’assurance de crédit

En fonction de la nature de l’opération à financer et des évènements, l’emprunteur doit souscrire un contrat plus ou moins complet. Il inclut tout ou partie des garanties suivantes.

• Garantie Décès (DC) : c’est le minimum obligatoire pour l’assurance emprunteur. La compagnie règle le capital restant dû à l’établissement prêteur en cas de décès de l’assuré.
• Garantie Perte totale et irréversible d’autonomie (PTIA) : elle est activée si l’assuré est dans l’impossibilité définitive d’exercer toute activité génératrice de revenus et qu’il a besoin de l’assistance d’un tiers pour effectuer au moins trois des quatre actes élémentaires de la vie quotidienne (se laver, s’habiller, se nourrir, se déplacer). Elle correspond à un taux d’invalidité de 100% selon le barème de la Sécurité sociale (troisième catégorie) et doit être constatée avant l’âge de 65 ans. La compagnie rembourse à la banque la totalité des échéances encore dues.
• Garantie Invalidité permanente totale (IPT) : elle protège l’assuré qui ne peut exercer toute occupation rémunératrice, avec un taux d’incapacité compris entre 66% et 99,9% (deuxième catégorie de la Sécurité sociale). Qu’elle soit d’ordre physique ou moral, elle doit également être constatée avant les 65 ans de l’assuré.
• Garantie Invalidité permanente et partielle (IPP) : elle entre en action dans le cas où l’assuré n’est plus en mesure d’exercer l’activité rémunérée indiquée dans le contrat d’assurance de crédit, mais peut occuper un autre poste adapté à son état (invalidité professionnelle ou fonctionnelle). L’assureur paie la part de l’échéance de remboursement, calculée suivant le taux d’invalidité (variant entre 33% et 66%, première catégorie de la Sécurité sociale) et la quotité assurée.
• Garantie Incapacité temporaire de travail (ITT) : elle permet la prise en charge de l’assuré dans l’impossibilité complète d’exercer son métier habituel tel que mentionné au départ dans le contrat d’assurance de prêt à la suite d’un accident ou d’une maladie. Au-delà de 1095 jours d’arrêt de travail, il est considéré comme invalide.

L’assureur rembourse l’intégralité de la mensualité ou le montant correspondant à la quotité choisie si l’emprunteur opte pour le mode d’indemnisation forfaitaire. Dans le cas où les deux parties ont convenu d’un remboursement indemnitaire, la compagnie paie seulement le manque à gagner. Autrement dit, la différence entre sa rémunération normale et la rémunération réduite à cause de l’arrêt de travail.

Les étapes de souscription d’une assurance de prêt en ayant une maladie longue durée

Au moment où l’organisme prêteur remet au client une offre de prêt, celle-ci est accompagnée de son contrat d’assurance de groupe et de la fiche standardisée d’information. Elle détaille les niveaux de garantie et les refus qui peuvent s'appliquer. Le but étant de faciliter la comparaison des différentes options disponibles sur le marché.

Première étape : le choix d’une offre d’assurance emprunteur

Avant de signer, comparez ! Les établissements bancaires proposent une assurance groupe, mais vous pouvez aussi opter pour une délégation d’assurance (moins chère ou plus adaptée à vos besoins). Comment faire ?

• Utilisez un comparateur en ligne comme celui de Meilleurtaux pour voir les garanties et tarifs.
• Si vous choisissez une délégation, la banque a 10 jours pour l’accepter (le silence vaut accord).

Deuxième étape : le remplissage du questionnaire médical

Depuis 2022, bonne nouvelle : le formulaire de santé est supprimé si la part de l'encourt total assurée n'excède pas 200 000 € et si le crédit est remboursé avant vos 60 ans. Pour les montants plus élevés en revanche, cette formalité reste obligatoire. S’il peut être tentant de mentir dans le questionnaire pour payer moins cher, cette stratégie est clairement déconseillée. En effet, une fausse déclaration expose son auteur à différents types de sanctions, comme la non-indemnisation après un sinistre (décès, accident), la conservation des primes déjà versées et la réclamation du remboursement des éventuelles prestations payées.

Troisième étape : l'analyse de votre dossier par l'assureur

Une fois votre dossier complet, l'assureur dispose généralement de 8 à 15 jours pour étudier votre demande. Cette phase est cruciale, surtout lorsque vous êtes en ALD. L'assureur peut alors prendre plusieurs décisions. Si votre état de santé ne représente pas une menace aggravée selon leurs critères, votre contrat sera accepté aux conditions standards, sans majoration.

En revanche, si votre ALD est considérée comme un facteur de risque, l'assureur peut proposer une adaptation du contrat. Cela se traduit souvent par l'application d'une surprime (une majoration de votre cotisation) ou par des exclusions de garantie (par exemple, la non-prise en charge des conséquences liées à votre pathologie). Dans les cas les plus complexes, l'assureur peut ne pas faire de proposition. Cependant, des dispositifs comme le dispositif AERAS encadre ces refus.

Quatrième étape : la finalisation du contrat

Une fois les conditions validées, l'assureur vous transmet votre contrat définitif. Ce document détaille précisément les garanties accordées, le montant de vos cotisations et, le cas échéant, les refus spécifiques sur certains points. Prenez le temps de le relire attentivement, en portant une attention particulière aux clauses relatives à votre ALD.

Votre signature, ou votre accord électronique, marque l'aboutissement du processus. À partir de ce moment, vous êtes officiellement couvert, et votre banque peut finaliser votre prêt immobilier en toute sérénité. Si des surprimes ou refus de couvrir certaines choses ont été appliquées, vérifiez bien que vous les acceptez avant de signer : une fois le contrat en vigueur, il sera plus difficile de les contester.

La convention AERAS : emprunter avec un risque aggravé de santé

Si un emprunteur souhaite emprunter pour réaliser un projet immobilier, mais qu’il est malade ou des antécédents médicaux, il peut demander à bénéficier de la convention AERAS (s’Assurer et Emprunter avec un Risque Aggravé de Santé).

Les assureurs parlent de « risque aggravé » s’ils estiment que la probabilité de survenue de l’événement couvert par le contrat (décès, incapacité, accident du travail) est supérieure à la moyenne pour la population de référence.

Tous les assurés peuvent trouver une couverture adaptée à leur état, dans la plupart des cas moyennant une majoration de la cotisation pour l’incertitude supplémentaire que prend la compagnie. La différence entre le taux de cette proposition d’assurance et le taux standard ne peut dépasser 1,4 point. L’assureur dispose de 5 semaines maximum pour donner sa réponse, à compter de la réception complète du dossier. En cas d'opposition, il est possible de saisir la commission de médiation.

Pour bénéficier des dispositions de l’accord, l’assuré doit satisfaire aux conditions suivantes :

La résiliation de l’assurance emprunteur en ALD

La loi Lemoine a introduit une avancée majeure pour les emprunteurs : la possibilité de résilier son assurance emprunteur à tout moment, sans justification ni pénalités. Cette disposition est particulièrement utile pour les personnes en ALD (Affection de Longue Durée), qui peuvent ainsi rechercher des contrats mieux adaptés à leur situation et potentiellement plus économiques.

Pour les emprunteurs concernés par une ALD, cette flexibilité offre plusieurs opportunités. Elle permet d'abord de réduire le coût des surprimes souvent appliquées en cas de risque aggravé de santé, en comparant régulièrement les offres du marché. Ensuite, si l'état de santé s'améliore (par exemple en cas de rémission), il devient possible de négocier de meilleures conditions d'assurance.

La procédure est simple : après avoir comparé les offres disponibles et choisi une nouvelle assurance, il suffit de résilier l'ancien contrat par lettre recommandée ou en ligne. Le changement s'effectue alors sans rupture de couverture, avec un préavis de seulement 15 jours.

À noter : pour que la délégation d'assurance soit acceptée, le nouveau contrat doit présenter des garanties au moins équivalentes au contrat d'origine.

Questions fréquemment posées

Peut-on obtenir une assurance emprunteur avec une ALD sans surprime ?

Oui, c'est possible dans certains cas :

• Si votre prêt est inférieur ou égal à 200 000 € et se termine avant vos 60 ans (fin du questionnaire médical obligatoire depuis 2022).
• Si vous bénéficiez du droit à l'oubli (exemple : cancer guéri depuis plus de 5 ans sans rechute).
• Grâce à la convention AERAS, qui plafonne les surprimes à 1,4 point maximum par rapport au tarif standard.

Que faire si mon assurance refuse de couvrir mon ALD ?

Plusieurs solutions existent :

• Faire appel à la convention AERAS (automatique si votre dossier est refusé en première analyse).
• En cas de difficulté, le dispositif permet de faire examiner votre dossier par un panel d'assureurs spécialisés, pour les prêts n'excédant pas 420 000 €.
• Opter pour des garanties alternatives : cautionnement, nantissement d'assurance-vie, ou hypothèque.

Comment profiter de la loi Lemoine pour réduire mes coûts avec une ALD ?

La loi Lemoine vous permet :

• De résilier à tout moment votre assurance actuelle (sans frais, préavis de 15 jours).
• De changer d'assurance si vous trouvez moins cher (même en cours de prêt).
• D'éviter le formulaire de santé (prêt de 200 000 € maximum et remboursé avant les 60 ans de l’emprunteur).