Les fraudeurs en couverture maladie sont en majorité les acteurs mêmes du domaine de la santé

Écrit par La rédaction Meilleurtaux . Mis à jour le 8 juillet 2020 .
Temps de lecture : 4 min

Détails

Publié le vendredi 8 novembre 2019 14:41 par la Rédaction Meilleurtaux

Les professionnels et les établissements de santé sont dans le viseur de la Sécurité sociale dans sa lutte contre les fraudes en matière de couverture maladie. Et sa réaction est plus que justifiée puisque la grande majorité des falsifications enregistrées en 2018, qu’elles soient recouvrées ou évitées, leur reviennent. Des préjudices s’élevant à plus d’un quart de milliards d’euros, rien que pour cette période.

261,2 millions d’euros, c’est le montant estimé par l’Assurance maladie lors de la publication de son bilan annuel de 2018, en ce qui concerne les préjudices en matière de couverture santé, détectés et stoppés. Il faut dire que la lutte contre la fraude sociale porte davantage de fruits ces dernières années étant donné que l’organisme a placé les actions qui s’en rapportent au centre de ses priorités.

Force est de constater que contre toutes attentes, les actes perpétrés par les professionnels de santé ont coûté beaucoup plus cher aux finances publiques par rapport à ceux des assurés. Et ce, à travers diverses fausses déclarations non seulement au niveau des tarifs, mais aussi au niveau de la fréquence des interventions médicales.

Un milliard d’euros de fraudes sociales, dont le quart attribué à la santé

La sécurité sociale a récemment publié son bilan annuel pour l’année 2018.

ImportantLes actes frauduleux émis à l’encontre de cet organisme, toutes branches comprises, s’avèrent quelque peu élevés, à raison de 1,2 milliard d’euros.

Et à en croire les chiffres communiqués, la moitié serait attribuée aux prestations sociales.

À savoir, onze millions d’euros de préjudices ont été engrangés par les finances publiques, provenant des falsifications de documents en vue d’obtenir des droits à diverses contributions sociales, à savoir :

• 6,6 millions d’euros pour les aides à la détention d’une mutuelle, comme l’ACS (aide à la complémentaire santé) et la CMU-C (couverture maladie universelle complémentaire) ;
• 542 000 euros pour l’aide médicale d’État (AME) dédiée aux étrangers en situation irrégulière.

ImportantDifférentes polémiques ont ainsi été suscitées, dont l’une concerne le coût de « numéros de sécurité sociale » falsifiés, octroyés à des individus nés en dehors du territoire français.

Une autre soulève le fait que les organismes sociaux seraient moins réactifs face aux fraudes sociales qui ont actuellement le vent en poupe.

Pourtant, force est de constater que la traque se confirme, voire se renforce. Selon Nicolas Revel, directeur général de l’Assurance maladie, il a même fait de cette lutte son cheval de bataille. De fait, 23 000 enquêtes ont été perpétrées sur 8 500 actions contentieuses.

ImportantCes actions se sont soldées, notamment, par la détection de 261,2 millions d’euros de remboursements abusifs en 2018, en matière de couverture santé.

Un dynamisme qui s’accroit apparemment de plus de 50%, en glissement quinquennal, passant de 700 millions d’euros (entre 2009 et 2013) à 1,2 milliard (entre 2014 et 2018).

Les personnels soignants plus responsables que les patients

Le bilan 2018 a contredit les préjugés selon lesquels ce sont les patients qui minent la trésorerie des finances publiques, par leurs exagérations en matière de problème de santé et d’accidents professionnels, conduisant à des arrêts maladie inappropriés. Certes, parmi les fraudes répertoriées sur cette période, 51% ont été imputables aux assurés. Quoiqu’en quantité, 22% seulement des sommes en jeu relèvent d’excès des particuliers. Et 4% concernent leurs consommations, entre autres des contrefaçons ou des falsifications d’ordonnances.

Les pourvoyeurs d’offres et de services du secteur sont les plus concernés si l’on analyse les surfacturations et les soins fictifs.

ImportantD’après la Cnam, leurs participations à ces manoeuvres douteuses sont estimées à 47% pour les professionnels et 30% pour les établissements de santé.

À préciser que sur les 128,8 millions d’euros de remboursements de soins de ville (hors hôpital) préjudiciables, 96% ont été agencés par des médecins, des infirmiers, des ambulanciers, des officines ainsi que par des laboratoires de biologie.

Le cas d’un infirmier épinglé pour avoir facturé des soins qu’il n’a pas opérés, du moins qui ont été réalisés, mais par son épouse ne disposant même pas des compétences adéquates, est véhiculé par l’Assurance maladie en guise d’exemple. À savoir, le couple a écopé d’une amende de 175 000 euros et de l’emprisonnement avec sursis.