Protocole de soins

Protocole de soins

Dans le cadre d’une affection longue durée exonérante, ALD, le médecin doit mettre en place un protocole de soins. Mais concrètement, en quoi cela consiste-t-il ? Quels sont les avantages en termes de remboursements ? Une mutuelle est-elle indispensable en ALD ? Répondons à toutes vos interrogations.

Qu’est-ce que l’ALD exonérante ?

L’ALD est une affection longue durée. Elle peut être exonérante. C’est le cas lorsque la maladie ou l’affection engendre un traitement long et coûteux. Cette affection longue durée doit figurer dans la liste ALD30, ALD 31 ou ALD32.

Le diabète de type 1 ou 2, la maladie de Parkinson ou d’Alzheimer, l’AVC invalidant, la tumeur maligne ou encore la sclérose en plaques sont des ALD.

Qu’est-ce que le protocole de soins ?

Dans le cadre d’une ALD exonérante, il est nécessaire de définir un protocole de soins afin d’assurer au patient une prise en charge à 100 %.

Le protocole de soins est un formulaire de prise en charge qui est complété par le médecin. Il est établi en concertation avec le patient et les différents médecins qui sont chargés des soins de longue durée.

Ce formulaire doit indiquer les éléments suivants :

  • soins et traitements nécessaires ;
  • soins pris en charge à 100 % par l’Assurance maladie.

Il est composé de trois volets :

  • l’un est conservé par le médecin traitant ;
  • le deuxième est transmis au médecin-conseil de l’Assurance maladie ;
  • le troisième est remis au patient.

Le médecin-conseil de l’Assurance maladie doit étudier la demande du médecin traitant et ainsi évaluer la nécessité réelle d’une prise en charge à 100 %. Il peut valider une partie ou la totalité des soins ou émettre un refus total. Le troisième volet n’est remis au patient qu’après accord du médecin-conseil.

Ce dernier coche des cases du protocole de soins pour déterminer ceux qui sont réellement pris en charge à 100 %. Il dispose de 30 jours pour donner son accord, il peut échanger avec le médecin traitant en cas de doute. Il va également déterminer la durée de la prise en charge.

ImportantEn cas de refus du protocole de soins, vous disposez de 30 jours pour demander une expertise médicale attestant de votre besoin de suivre ce protocole et de bénéficier de cette prise en charge.

Quel est le rôle du médecin traitant ?

médecin traitant

Tout d’abord, nous l’avons évoqué, le médecin traitant établit le protocole de soins et joue un rôle d’intermédiaire entre le médecin-conseil et le patient.

Ensuite, c’est lui qui coordonne les soins. C’est lui que vous verrez en premier en cas de besoin afin de suivre le parcours de soins cordonnés. Il déterminera alors les spécialistes qui devront être consultés dans le cadre du protocole de soins. Votre médecin traitant, si vous souffrez d’une ALD, reste votre référent.

Protocole de soins et remboursements

Si un protocole de soins dans le cadre de votre ALD a été établi et validé par la Sécurité sociale, vous disposez d’une prise en charge à 100 %. Attention toutefois, il s’agit bien d’une prise en charge à 100 % des soins liés à votre ALD.

Par exemple, si vous avez eu un cancer du sein, vous ne serez pas remboursé de la même manière pour un lumbago. Vous devrez prendre en charge le ticket modérateur et les frais non remboursés par la Sécurité sociale. En revanche, pour une mammographie, cette fois, tout est réglé par la Sécurité sociale.

C’est d’ailleurs pour cela que la mise en place d’un protocole de soins implique l’intervention d’un médecin-conseil. Il doit juger de la pertinence des soins réalisés et de leur rapport réel avec l’ALD.

Dois-je tout de même souscrire une mutuelle santé ?

Inscription mutuelle santé

Oui bien sûr. Certes, la mutuelle santé, si vous n’êtes pas salarié du privé, n’est pas obligatoire. Toutefois, être en ALD ne signifie pas, comme nous l’avons constaté, que la prise en charge sera totale.

Souffrir d’une affection longue durée ne dispense pas de souffrir d’autres affections. La mutuelle santé sera à vos côtés pour vous assurer de meilleurs remboursements pour tous les actes du quotidien et les actes exceptionnels.

En comparant les mutuelles santé, vous découvrirez que certaines vont vous rembourser des dépassements d’honoraires par exemple.

EssentielN’oubliez pas également que la Sécurité sociale rembourse assez mal l’optique et le dentaire. Si vous devez porter des lunettes ou vous faire poser des implants, mieux vaut souscrire une bonne mutuelle santé.

De même, la mutuelle santé ne rembourse pas les médecines douces ou alternatives. Les complémentaires santé, quant à elles, prennent de plus en plus en charge ces actes.

Un protocole de soins ne vous dispense donc pas de prendre une mutuelle, loin de là. Il permet simplement une meilleure prise en charge des soins liés à votre ALD.

Comparer pour trouver la meilleure mutuelle santé

S’il est essentiel de souscrire une mutuelle, le choix doit être le résultat d’une véritable réflexion. Le comparateur de mutuelle santé est une solution véritablement pertinente.

En comparant les offres, vous allez pouvoir déterminer celle qui vous correspond. Deux critères seront pris en compte au moment de l’étude des devis de mutuelle santé : le prix et les garanties.

Bien sûr, le prix est un facteur essentiel, il doit s’adapter à votre budget. Mais le choix ne doit pas se faire au détriment des garanties.

Si vous souffrez d’une ALD, vous avez peut-être une santé plus fragile. De ce fait, il est tout à fait probable que cette affection ait engendré d’autres soucis qui nécessitent des soins.

Veillez donc à bien faire le point sur vos besoins et vos habitudes en matière de dépenses de santé. Listez ces besoins et estimez les remboursements nécessaires pour limiter votre reste à charge. Prenez en compte les grilles de remboursement de chaque mutuelle santé et comparez le niveau des garanties pour trouver le meilleur rapport qualité/prix.

Ce sera la meilleure solution pour compléter votre protocole de soins et être certain de réduire vos dépenses de santé.

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