Remboursement optique : quel remboursement des lunettes par la mutuelle et la Sécurité sociale ?

Depuis 2020, en France, les conditions de remboursement des lunettes se sont nettement améliorées. Les modalités de prise en charge par la Sécurité sociale et les mutuelles complémentaires dépendront, en grande partie, du type d’équipement optique que vous choisirez. Cela mérite un petit éclaircissement.

Quel est le prix des lunettes de vue ?

Le prix des lunettes de vue dépend d’un certain nombre de facteurs :

• Le type de correction optique à apporter
• Le prix moyen pour deux verres unifocaux est généralement compris entre 150 et 300 €.
• Le prix moyen pour deux verres multifocaux est compris dans une fourchette allant de 400 à 700 € environ.
• La qualité de la monture : les montures grand public, les montures griffées et les montures de créateurs ne coûtent, bien entendu, pas le même prix. Comptez de 10 à quelques milliers d’euros pour acquérir une monture.
• Les traitements du verre : le prix d’un traitement antireflet varie entre 30 et 90 €. Celui d’un traitement photochromique est estimé à 40 € par verre.

Remboursement lunettes : le cas du panier 100% santé

Depuis le 1^er janvier 2020, les opticiens sont dans l’obligation de commercialiser une gamme de lunettes respectant les critères de la réforme « 100 % santé ». Quel est l’intérêt de ce dispositif ? En choisissant l’un des équipements de cette gamme, votre reste à charge sera nul. En d’autres termes, le dispositif « 100 % santé » en optique vous permettra d’acquérir gratuitement

une paire de lunettes neuve et adaptée à votre vue.

Les lunettes de la classe A présentent les caractéristiques suivantes :

Pour les montures

• Le tarif des montures est plafonné à 30 €.
• Chaque opticien doit, au minimum, proposer 17 montures différentes pour les adultes et 10 montures distinctes pour les enfants. Chacune de ces montures doit être déclinée en deux coloris.

Pour les verres

• Les verres doivent être en mesure de répondre à l’ensemble des besoins de correction visuelle (myopie, presbytie, hypermétropie, astigmatisme et amblyopie).
• Les verres de catégorie A présentent des caractéristiques identiques aux verres des lunettes de catégorie B, tant au niveau des performances optiques que de la résistance.
• Des traitements anti-UV, anti-rayures et antireflet sont inclus.
• Un indice de réfraction minimal doit, par ailleurs, être respecté.

Quel remboursement des lunettes par la Sécurité sociale ?

En parallèle de ces lunettes de catégorie A, les opticiens peuvent également commercialiser des lunettes de catégorie B. Ils seront alors en mesure de fixer librement les prix. Les lunettes de catégorie B ne sont pas éligibles au remboursement au titre du dispositif « 100 % santé ». Les conditions de prise en charge dépendront donc en majorité des garanties offertes par la mutuelle complémentaire.

Classe A et B, comprendre le remboursement des lunettes

Le remboursement des lunettes de classe A

Le remboursement de ces lunettes sera pris en charge à 100 % par l’Assurance Maladie et la complémentaire santé. Pour le particulier, le reste à payer est donc nul. Il devra néanmoins souscrire une mutuelle santé « responsable et solidaire » pour acquérir gratuitement l’un de ces équipements. L’immense majorité des complémentaires du marché appartiennent à cette grande catégorie.

En contrepartie de cet avantage financier, le choix de lunettes sera plus restreint en catégorie A qu’il ne l’est en catégorie B. Il sera plus difficile de sélectionner la forme, la matière et le coloris du modèle.

Le remboursement des lunettes de classe B

Si vous le souhaitez, vous avez également l’opportunité d’opter pour une paire de lunettes n’appartenant pas au panier « 100 % santé ». Pour les lunettes de catégorie B, les choix seront plus nombreux.

La base de remboursement de la Sécurité sociale sur l’achat de lunettes de catégorie B est extrêmement réduite, si ce n’est négligeable.

• Pour la monture, la base de remboursement est fixée à 2,84 €, avec un taux de prise en charge de 60 %. Pour chaque monture, un montant de 1,70 € vous sera donc versé.
• Pour les verres, la base de remboursement est fixée à 0,05 € par verre, avec un taux de prise en charge de 60 %. Pour un pack de deux verres, un montant de 0,06 € vous sera donc versé.

Pour l’achat d’une paire de lunettes à prix libre, le ticket modérateur pris en charge par l’acheteur sera donc extrêmement onéreux. Le choix d’une excellente mutuelle santé optique s’avèrera, à ce titre, essentiel.

Comment se faire rembourser par sa mutuelle ?

Deux cas de figure se présentent :

• Si votre complémentaire santé et l’Assurance Maladie sont liées par le système NOEMIE, le remboursement de vos lunettes sera effectif en quelques jours après l’achat, sur présentation à l’opticien de votre carte Vitale et de votre carte de mutuelle.
• Si votre mutuelle n’est pas liée à ce système, vous devrez vous-même envoyer le relevé de remboursement de la Sécurité sociale par voie postale. Certaines complémentaires santé permettent à leurs clients de transmettre ces informations en ligne. Dans tous les cas, le remboursement s’effectuera dans des délais plus longs.

Quel plafond de remboursement par les mutuelles ?

Le montant du forfait optique pris en charge par les différentes mutuelles est extrêmement variable. Il dépend, en grande partie, de la nature du trouble de la vue dont souffre l’assuré. En fonction des garanties offertes par la complémentaire, il peut aller de 50 à 500 €.

De façon générale, plus le montant du forfait sera élevé, plus le tarif de la cotisation mensuelle augmentera.

Renouvellement d’ordonnance : quelle prise en charge ?

Quel remboursement pour des lunettes cassées ?

L’Assurance Maladie précise que « le bris ou la perte de l’équipement ou d’une partie de l’équipement ne justifient aucune anticipation de la prise en charge de l’équipement avant le délai de droit commun». La Sécurité sociale prend donc uniquement en charge l’achat de lunettes neuves.

Votre paire de lunettes est endommagée ? Vous devrez respecter les délais en vigueur avant de pouvoir acquérir un nouveau modèle par l’intermédiaire du dispositif « 100 % santé ». En cas de trouble neurologique grave, un remboursement anticipé pourra cependant avoir lieu.

Bien entendu, rien ne vous empêche d’acheter à prix coûtant un nouveau modèle de lunettes. La transaction risque néanmoins d’être salée d’un point de vue financier. Si vous souhaitez obtenir un remboursement pour vos optiques cassées, n’hésitez pas à faire jouer vos assurances.

• Dans le cas d’un accident dont vous ne seriez pas jugé responsable, la clause de responsabilité civile de votre assurance habitation pourrait venir à votre secours.
• Certains opticiens proposent également des assurances spécifiques lors de l’achat d’une paire de lunettes. Vérifiez que vous n’aviez pas souscrit à l’une d’entre elles.
• Si vous avez souscrit une assurance scolaire pour votre enfant, le bris des verres ou de la monture pourra également être pris en charge par l’assureur, sous certaines conditions.

Le cas des enfants de moins de 16 ans

La fréquence de renouvellement des équipements optiques dépend principalement de l’âge du patient.

• Pour les personnes âgées de plus de 16 ans, le renouvellement des lunettes ne peut intervenir qu’une fois tous les deux ans. C’est la durée que vous devrez attendre si vos lunettes ont été cassées.
• Pour les enfants et adolescents âgés de 6 à 16 ans, la période de renouvellement est réduite à 12 mois.
• Pour les enfants de moins de 6 ans, un renouvellement d’optique peut être effectué tous les six mois.

Néanmoins, la législation française détermine un certain nombre de situations ouvrant droit à un renouvellement anticipé.

Comment bien choisir sa mutuelle optique ?

Vos frais optiques sont limités

Si vous n’avez pas d’exigences précises en matière de forme, de couleur et de matière, vous trouverez certainement un modèle de lunettes qui vous plaira dans le panier A proposé par votre opticien. Dans ce cas de figure, il sera inutile de choisir votre mutuelle en fonction des garanties offertes sur les frais optiques. Le dispositif « 100 % santé » vous permettra de profiter d’un remboursement intégral lors de l’achat.

Vos frais optiques sont importants

Néanmoins, vous devrez opter pour une mutuelle offrant des garanties solides sur les frais optiques si vous vous trouvez dans l’une des situations suivantes :

• Vous désirez acheter une paire de lunettes de catégorie B. Le remboursement de la Sécurité sociale sera, dans ce cas, minime. Une bonne mutuelle vous aidera à financer une monture personnalisée.
• Vous portez des lentilles de contact. Là encore, les plafonds de l’Assurance Maladie sont réduits. Le remboursement se fera à hauteur de 60 % sur la base d’un forfait annuel par œil appareillé fixé à 39,48 €.
• Vous souffrez d’une pathologie nécessitant des soins réguliers. Vous aurez tout intérêt à choisir un contrat couvrant bien les séances chez l’ophtalmologue et chez l’orthoptiste. Pensez également à vérifier les modalités de prise en charge des interventions de chirurgie.

Pour trouver la mutuelle santé qui répondra le mieux à vos besoins, il pourrait être judicieux d’utiliser un comparateur en ligne.

Quelques critères à prendre en compte pour choisir une bonne mutuelle santé

L’optique ne représente vraisemblablement pas votre unique poste de dépenses de santé. Pour bien choisir votre mutuelle, il s’agira également de prendre en considération les garanties offertes en matière d’hospitalisation, de soins courants et de soins dentaires, par exemple. D’autres critères revêtent une importance capitale. C’est par exemple le cas :

• Des délais de carence : ils correspondent au délai d’attente à respecter par l’assuré avant de pouvoir profiter de la protection de son contrat. Les délais de carence peuvent être inexistants ou durer plusieurs semaines.
• La qualité du réseau de l’assureur : par l’intermédiaire de leurs partenaires, certaines mutuelles offrent des avantages indéniables à leurs clients : délais d’attente moins importants, réduction de tarifs, etc.
• La bonne prise en charge des consultations chez l’ophtalmologue ou l’orthoptiste, notamment en cas de dépassement d’honoraires. Le remboursement des lentilles de contact ou des lunettes de soleil fait également partie des critères à prendre en compte.

Est-il possible de changer de lunettes tous les ans ?

Les personnes âgées de plus de 16 ans peuvent prétendre à un remboursement total de leurs lunettes tous les 24 mois. Dans l’immense majorité des cas, il ne sera donc pas possible de changer de lunettes avant ce délai légal.

Le cas du changement de mutuelle

Changer de mutuelle ne vous permettra pas de changer gratuitement de lunettes avant le délai défini par la loi.

Le cas de l’évolution de la vue

Si vous êtes âgé de plus de 16 ans et que vous êtes en possession d’une ordonnance en cours de validité, un changement précoce de lunettes sera néanmoins possible en cas d’évolution de votre vue. Les règles à respecter seront les suivantes :

• Les lunettes devront avoir été achetées il y a plus d’un an.
• L’évolution de la correction devra excéder 0.5 D sur 1 verre ou 0.25 D sur les 2 verres
• Une variation de l’axe de l’astigmatisme devra être constatée.
• Aucune contre-indication de la part de l’ophtalmologue ne devra être mentionnée sur l’ordonnance