Comment bien comprendre un devis de mutuelle avant de souscrire ?

Écrit par La rédaction Meilleurtaux . Mis à jour le 29 août 2023 .
Temps de lecture : 8 min

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La souscription d’une mutuelle santé doit être faite de manière réfléchie. Vous devez étudier de manière attentive les garanties proposées, les niveaux de remboursement, les délais de carence… Pour cela, il est essentiel de savoir lire un devis mutuelle. Quelles sont les différentes rubriques ? Quels sont les éléments à vérifier ? Comment fonctionnent les remboursements des mutuelles ? Dans cet article, nous vous donnons des astuces pour comprendre un devis de mutuelle santé.

Comprendre un devis de mutuelle : les fondamentaux

Bien comprendre un devis de mutuelle, c’est s’assurer que le niveau de remboursement proposé soit cohérent avec vos dépenses de santé. L'objectif étant de réduire votre reste à charge. Pour rappel, une partie de vos frais de santé est prise en charge par la Sécurité sociale, l'autre par la complémentaire santé.

Sur votre devis de mutuelle santé, la plupart des remboursements sont exprimés en pourcentage. À côté du pourcentage indiqué, vous pouvez rencontrer les sigles et abréviations suivants :

• « BR » ou « BRSS ». Il s’agit de la base de remboursement, à savoir le tarif de convention ou TC de la Sécurité sociale. C’est le montant de remboursement auquel vous pouvez prétendre entre la prise en charge de la Sécurité sociale et le remboursement du « ticket modérateur » ou TM de la mutuelle santé. Ce dernier fait référence à la part de vos dépenses de santé non remboursées par l’Assurance maladie, sauf dépassements d’honoraires.
• « PMSS » ou « plafond mensuel de la Sécurité sociale ». Il est fixé à 3 666 € en valeur mensuelle pour l’année 2023.
• « FR » ou « frais réels ». Ils correspondent à un remboursement de votre dépense réelle, peu importe son montant.
• « RO » ou « régime obligatoire ». En France, il y a le régime général, couvrant 88 % de la population, le régime agricole (MSA) et les régimes spéciaux (SNCF, EDF-GDF, mines, cultes, etc.).

Comment décrypter votre tableau de garanties ?

Au sein d’un devis de mutuelle, le tableau de garanties est constitué de plusieurs colonnes ou rubriques. Dans la première sont listées les garanties classées par grand poste de soins :

• Les soins courants : consultations médicales, achats de médicaments, analyses prescrites sur ordonnance ;
• L’hospitalisation : interventions chirurgicales, forfait journalier ;
• L’optique : lunettes, lentilles, opérations des yeux ;
• Les frais dentaires : orthodontie, pose d’une couronne ;
• Les services complémentaires ;
• La prévention : médecine douce, dépistage, etc.

Dans la seconde colonne, vous retrouvez le niveau de garanties correspondant. Il vous permet de comparer les différentes prises en charge de votre mutuelle santé en fonction de la formule souscrite : entrée de gamme, milieu de gamme, haut de gamme. L’intérêt est de pouvoir personnaliser votre couverture santé suivant votre budget, vos besoins et votre composition familiale.

À savoir :Lisez bien les petites lignes de votre devis de mutuelle santé. Certains assureurs prévoient des délais de carence. Pendant la période de latence, vous réglez vos cotisations, mais vos soins ne sont pas pris en charge par votre complémentaire santé. Le délai de carence s’applique généralement aux dépenses de santé les plus coûteuses comme les soins d’optique, l’hospitalisation ou encore la maternité. Plus les garanties sont fortes, plus le délai d’attente est long.

Quels sont les types de garanties offerts par les mutuelles santé ?

Dans les devis de mutuelle santé, la part remboursée par la complémentaire peut être calculée :

• Sur frais réels. Vous êtes remboursé de l’intégralité des sommes avancées, mutuelle haut de gamme sans plafond de prise en charge.
• En pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BR ou BRSS).
• En pourcentage du PMSS. Si votre complémentaire rembourse 30 % du PMSS pour un soin dentaire, la prise en charge maximale de votre mutuelle santé s’élève à 1 099,8 € par mois.
• Au forfait, pour les dépenses de santé mal, voire pas du tout remboursées par la Sécurité sociale, à l’image de la chambre individuelle. Aussi, une bonne mutuelle santé doit prendre en charge cette dépense. Selon le niveau de vos garanties, la prise en charge peut être de 50 € par nuit, 60 €, etc. Ici, pas de calcul du remboursement de la mutuelle, tout est clair pour vous.

La médecine douce

Sur votre devis de mutuelle santé, les garanties médecines douces peuvent prendre deux formes :

• un forfait annuel global, en euros. Vous disposez par exemple de 150 €. Si vous allez chez un acupuncteur facturant 60 € par séance, deux seront remboursées intégralement. La troisième est remboursée uniquement à hauteur de 30 € (150 - 60 - 60) ;
• un forfait à la séance, en euros. La plupart du temps, la mutuelle complémentaire propose un remboursement par consultation.

Conseil : vous avez l’habitude de consulter un ostéopathe, un acupuncteur ou encore un sophrologue ? Étudiez de près les montants, mais aussi le nombre de séances prises en charge par an. N’oubliez pas de consulter la liste des pratiques éligibles à un remboursement de votre mutuelle.

Exemple concret d’une garantie exprimée en pourcentage

Pour bien comprendre votre devis de mutuelle, un exemple est plus parlant en comparaison d’une explication.

Vous avez besoin de vous rendre chez votre médecin généraliste, ne pratiquant pas de dépassements d’honoraires. La base de remboursement ou BR est de 25 €. Le taux de remboursement de la Sécurité sociale est de 70 % de ce montant, soit 16,50 €. La participation forfaitaire de 1 € est déduite. Elle s’applique aux consultations ou actes réalisés par un médecin, aux examens radiologiques et aux analyses de biologie médicale. Sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux ou encore les transports, on parle de franchise médicale. Elle ne dépasse pas 50 € par an, au total.

Pour une consultation chez un généraliste, la mutuelle rembourse quant à elle le ticket modérateur. À savoir, la différence entre la BR et le montant pris en charge par la Sécurité sociale (hors participation forfaitaire). Ici, vous êtes remboursé par votre couverture santé d’un montant de 7,50 € (25 - 16,50). Jusqu’ici, c’est très simple.

Si vous avez déjà consulté un tableau de garanties, vous avez certainement constaté que, selon les garanties proposées, les pourcentages évoluent. Plus la formule est protectrice, plus ce pourcentage est élevé.

Imaginons, vous avez souscrit une formule proposant un remboursement des soins médicaux à hauteur de 250 % de la BR. Cette dernière étant de 25 € pour un généraliste, vous pouvez prétendre à une prise en charge globale, Sécurité sociale et mutuelle confondues, de 250 % x 25 = 62,50 €. Autrement dit, vous n’avez aucun reste à charge si la consultation vous est facturée moins de 62,50 €.

À savoir : La plus grande difficulté consiste à connaître le montant de la base de remboursement pour effectuer vos calculs. Vous pouvez le retrouver sur le site ameli.fr.

Exemple concret d’une garantie exprimée en forfait

Prenons un exemple portant sur les garanties médecines douces. Vous disposez de 40 € par séance pour 4 séances dans l’année. Si votre ostéopathe facture 50 €, votre reste à charge est de 10 € pour chacune de vos séances. A l’année, vous déboursez 40 €, au lieu de 200 €. Grâce à votre contrat de complémentaire santé, vous économisez 160 €.

Choisir une mutuelle santé efficace au meilleur prix

Comprendre un devis de mutuelle est moins complexe qu’il n'y paraît. La prise en charge des dépassements d’honoraires, le forfait optique, les prothèses dentaires, les médecines douces... sont autant de points à étudier en priorité avant de souscrire une mutuelle.

Vous y voyez plus clair, maintenant ? Parfait, alors vous pouvez utiliser un comparateur de mutuelles santé. Cet outil gratuit et sans engagement vous permet de souscrire un contrat vous correspondant véritablement, tout en économisant sur le montant de votre cotisation. Il vous permet aussi d'éviter d'envoyer des lettres de demande de devis à chaque mutuelle santé.

Questions fréquentes

Comment lire et comprendre le tableau de garanties d’un contrat de complémentaire santé ?

Vous venez de recevoir un devis de mutuelle ? Le tableau de garanties comporte différents postes de soins : dentaire, optique, soins courants, hospitalisation, etc. Pour chaque garantie, il présente les formules proposées, de la plus basique à la plus performante, avec les niveaux de remboursement associés. Ces derniers sont exprimés en pourcentage de la BR, du PMSS, en forfait ou sur frais réels.

Que signifie une mutuelle à 100 %, 200 %, 300 % et 400 % ?

Si un soin est remboursé à 100 %, votre mutuelle santé prend en charge la totalité du ticket modérateur, sur la base du tarif de convention. Par exemple, pour une consultation de généraliste de secteur 1, elle vous verse 7,50 €. Un remboursement à 200 %, 300 % ou 400 % est de 2 à 4 fois supérieur au tarif de référence de la Sécurité sociale. Si nous reprenons notre exemple avec une garantie à 300 %, votre mutuelle santé vous rembourse au maximum 75 € (300 % × 25).

Comment fonctionne la prise en charge des médecines douces par les mutuelles ?

Les médecines douces ou alternatives ne sont pas prises en charge par l’Assurance maladie. Elles ne sont pas considérées comme des médecines « conventionnelles ». De leur côté, les complémentaires santé peuvent rembourser partiellement ou totalement vos séances. Leur prise en charge est souvent limitée à un plafond de remboursement annuel ou un forfait en euros par consultation, avec un nombre à ne pas dépasser par an.

Pour être remboursé, vous pouvez transmettre votre facture en vous connectant à votre espace personnel ou par courrier. Certaines mutuelles proposent un remboursement instantané des médecines douces. Après avoir téléchargé votre facture en ligne ou sur l’application mobile, un virement est immédiatement effectué sur votre compte bancaire.

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La rédaction Meilleurtaux