Invalidité : quand l’assurance refuse d’indemniser

Écrit par La rédaction Meilleurtaux . Mis à jour le 30 Septembre 2026 .
Temps de lecture : 3 min

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Publié le Mercredi 30 Septembre 2026 16:09 par la Rédaction Meilleurtaux

Être déclaré invalide par la Sécurité sociale ne garantit pas un versement par l’assureur. Le médiateur de l’assurance rappelle que tout dépend des définitions et des critères inscrits au contrat, parfois difficiles à décrypter.

Dans la prévoyance, l’assurance emprunteur ou encore la garantie accidents de la vie, une garantie invalidité est souvent prévue. En pratique, son déclenchement dépend toutefois de règles contractuelles qui peuvent surprendre.

Dans son dernier rapport annuel, le médiateur de l’assurance revient sur les litiges les plus courants. Il appelle notamment les assureurs à mieux encadrer leurs pratiques commerciales, en prenant pour exemple la façon dont l’invalidité est définie dans les contrats.

Pourquoi la décision de la Sécurité sociale ne suffit pas

Le médiateur souligne un cas fréquent : « On peut être reconnu « invalide » par la Sécurité sociale mais ne pas l'être par l'assureur, car le contrat d'assurance ne couvre que la catégorie la plus extrême de la Sécurité sociale », pointe-t-il (cité par MoneyVox). Cette clause est autorisée.

Il ajoute : « L'assureur indique en général dans le contrat qu'il n'est pas tenu par les définitions d'autres organismes, et notamment par celles de la Sécurité sociale. »

Comment l’assurance encadre l’invalidité dans ses contrats

Pour comprendre les écarts, le médiateur rappelle les seuils souvent utilisés. L’invalidité permanente totale est en général retenue au-delà de 66% de taux d’incapacité. L’invalidité permanente partielle se situe, le plus souvent, entre 33 et 66%.

Deux critères examinés pour calculer le taux

Le taux d’invalidité se construit autour de deux volets : « Deux dimensions sont regardées : l'incapacité dite fonctionnelle, strictement médicale et par extension mesurant plutôt un impact sur la vie quotidienne de la victime (cette incapacité est elle-même encadrée par des référentiels) et l'incapacité dite professionnelle appréciant davantage l'aptitude à exercer une activité professionnelle (beaucoup plus personnalisée et moins encadrée) », détaille-t-il.

Le médiateur met en avant un autre point sensible : « ces deux dimensions sont prises en compte (par les assureurs, NDLR) dans le cadre d'un « tableau croisé », avec des pondérations qui varient d'un contrat à l'autre. Si bien qu'on peut avoir un taux d'incapacité professionnelle très élevé, et ne pas être considéré invalide pour autant au sens du contrat si l'incapacité fonctionnelle est faible ». Dans cette configuration, un assuré peut donc se retrouver sans indemnisation, malgré l’impossibilité de travailler.

Un décalage source d’incompréhension pour les assurés

« Cette situation est difficile à comprendre pour l'assuré, qui a reçu une carte tricolore d'invalidité de la part de la Sécurité sociale (par exemple de catégorie 2, où il n'est plus possible d'exercer des métiers ayant une dimension physique) mais qui n'est pas reconnu invalide par l'assureur – à juste titre en vertu de la stricte application du contrat », déplore le médiateur.

Vers une clarification des règles ?

Le médiateur indique enfin que des discussions sont engagées au sein du Comité consultatif du secteur financier (CCSF) « pour clarifier et simplifier ce qui peut l'être ».