La réforme 100 % santé exige la révision des contrats responsables au niveau des entreprises

Reforme 100% santé contrats responsable

La réforme 100 % santé prévoit une prise en charge complète pour un ensemble de prestations prédéfinies, dont les soins auditifs, dentaires et optiques. Elle implique une modification du contrat responsable qui se verra intégrer de nouveaux planchers et plafonds de remboursement. Les entreprises sont appelées à réaliser cette mise en conformité.

Simplifier l’accès aux soins optiques, dentaires et auditifs, tel est l’objectif de la réforme 100 % santé.

Le gouvernement a donc lancé le dispositif « Reste à charge zéro » qui étend la valeur des remboursements et réduit les frais assumés par les assurés. La mise en place de cette réforme se fera de manière progressive. Ce qui peut être utile pour les employeurs, sachant qu’elle entraîne une refonte du système de contrat responsable.

Qu’est-ce qui attend les entreprises ?

Une entreprise a l’obligation de proposer une couverture minimale à ses collaborateurs pour leurs dépenses de santé. Celle-ci prend la forme d’un panier de soins ANI.

La mise en conformité du contrat responsable étant une nécessité avec la réforme 100 % santé, les entreprises se trouvent contraintes de revoir le contrat d’assurance, et plus largement l’acte de droit du travail qui établit les modalités d’accès et d’utilisation de la complémentaire santé pour les employés, en particulier si les garanties y afférentes y sont mentionnées.

ImportantLa loi ordonne aux employeurs d’effectuer la mise en conformité de leur contrat d’ici le 1er janvier 2020.

Il existe néanmoins des exceptions pour lesquelles ce délai a été prolongé. Tel est le cas lorsque les modalités prévues dans le contrat responsable et celles instituées par la norme conventionnelle affichent une différence notable.

Des négociations conventionnelles de branche peuvent alors avoir lieu. Elles demanderont nécessairement du temps, d’où l’extension du délai jusqu’à fin 2020. Les accords référendaires et les accords collectifs bénéficieront également de cette flexibilité.

Il est néanmoins impératif de mettre en conformité le contrat d’assurance à partir du 1er janvier 2020. Ce qui s’avère complexe, puisque sa révision nécessite une concertation des partenaires sociaux au préalable.

De nouvelles charges à inclure dans le contrat responsable

La modification de l’acte de droit du travail ne sera pas utile s’il renvoie à un cahier des charges en adéquation avec les nouvelles normes en vigueur pour le contrat responsable et la mutuelle obligatoire.

Toutefois, avec ou sans modification de l’acte de droit du travail, l’entreprise est tenue de partager la notice d’information venant de l’assureur avec ses salariés. Elle doit également faire part des modifications apportées aux garanties au Comité social et économique (CSE).

Concernant l'optique et l'auditif, la réforme 100 % santé prévoit le remboursement intégral des dépenses de santé pour les soins inclus dans la liste des produits et prestations (LPP). Cette dernière comprend différentes classes de soins, dont l’une bénéficie d’une prise en charge « renforcée ».

ImportantUn financement plus avantageux par l’Assurance malade et un plafonnement des prix de commercialisation s'appliquent pour les produits inclus dans cette catégorie.

Le même fonctionnement s’applique pour les soins dentaires. Les prestations et produits pris en charge sont alors répertoriés dans la liste des actes et prestations. Au même titre que l’optique médicale et les aides auditives, il existe une prise en charge « renforcée » pour une partie des prestations, avec les mêmes modalités de remboursement.

À cette catégorie s’ajoutent le panier « maîtrisé » et le panier « libre ». Le premier prévoit des plafonds pour la facturation des honoraires, alors que le second renvoie à des honoraires fixés librement par les professionnels de santé et les patients.

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