Écrit par La rédaction Meilleurtaux . Mis à jour le 25 octobre 2023 .
Temps de lecture : 10 min

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La mutuelle santé peut-elle être obligatoire pour le conjoint ?

La mise en place de la mutuelle d’entreprise obligatoire pose aujourd’hui encore question. Le caractère obligatoire concerne-t-il le salarié, le conjoint, les enfants ? Quelle mutuelle souscrire et quels sont les motifs de refus ? Faisons un point pour répondre à toutes vos interrogations.

Mutuelle santé obligatoire : les règles d’adhésion

Depuis le 1er janvier 2016, les employeurs ont pour obligation de proposer à leurs salariés une mutuelle collective.

Les règles d’adhésion peuvent sensiblement différer selon les accords collectifs. Aussi, plusieurs situations peuvent se présenter :

• l’adhésion de la famille est facultative ;
• l’adhésion de la famille est obligatoire ;
• l’adhésion des ayants droit n’est pas possible.
• De ce fait, il apparaît que l’adhésion du conjoint à votre mutuelle peut être obligatoire.

Règlement des cotisations

L’employeur est tenu de participer à hauteur de 50 % minimum aux cotisations. Il existe plusieurs modes de cotisation :

• la cotisation adulte/enfant : le tarif adulte est différent du tarif enfant.
• la cotisation Famille : le montant est le même, peu importe le nombre de bénéficiaires. La cotisation du salarié célibataire est identique à celle d’un salarié marié avec 3 enfants.
• la cotisation isolé/Famille : elle est évolutive. Le salarié peut payer sa cotisation pour lui seul ou choisir d’ajouter des bénéficiaires. Il bascule en cotisation famille.

L’employeur choisit de prendre en charge ou non l’adhésion des ayants droit à la mutuelle d’entreprise totalement ou partiellement.

Ajout d’un bénéficiaire

Si vous souhaitez rattacher un ayant droit à votre assurance santé collective, vérifier si vous en avez la possibilité avec votre contrat. Vous pouvez déclarer un ayant droit lors de la souscription de votre mutuelle santé ou à n’importe quel autre moment.

Selon les cas, il vous faut transmettre votre nouvelle demande de rattachement à la mutuelle ou à votre employeur. Vous devez fournir les justificatifs de situation demandés (livret de famille, acte de mariage ou du Pacte de responsabilité civile et solidaire). Un enfant de moins de 16 ans est automatiquement rattaché à la Sécurité sociale de ses parents.

Radiation d’un ayant droit pour une mutuelle familiale obligatoire

Pour radier un bénéficiaire, vous devez selon les cas justifier de son rattachement à une autre complémentaire santé obligatoire. Si votre conjoint bénéficie, lui aussi, d’une mutuelle obligatoire par son entreprise, vous devez fournir une attestation de mutuelle obligatoire à votre employeur. Donnez un justificatif de changement de situation (divorce…) à l’assurance dans tous les cas.

Avantages et limites de la couverture des ayants droit

Bénéficier d’une mutuelle obligatoire par son conjoint comme un ayant droit offre de nombreux avantages.

Les avantages :

• Elle permet aux conjoints sans mutuelle (sans emploi, travailleur indépendant…) de profiter d’une assurance complémentaire.
• C’est une solution souvent plus abordable avec de meilleures garanties pour l'ensemble de la famille.
• Dans le cas où les deux conjoints sont couverts par une mutuelle obligatoire, les ayants droit peuvent être affiliés aux deux mutuelles pour une couverture santé optimale.

Les limites

Ce type de dispositif a cependant quelques limites :

• Les différences de garanties entre titulaires et ayants droit parfois rencontrées.
• Dans certains cas, l’impossibilité d’être rattaché à la mutuelle obligatoire du conjoint selon la nature de la relation.

Qui sont les ayants droit concernés ?

Peuvent être considérés comme ayants droit :

• Le conjoint, même séparé : Pacs, conjoint de fait, mariage… (le conjoint divorcé n’est plus un ayant droit) ;
• Les enfants de moins de 16 ans, ou de moins de 20 ans s’ils sont étudiants ou infirmes ;
• Les ascendants ou descendants jusqu’au troisième niveau, s’ils logent chez l’assuré ou s’ils s’occupent des enfants de l’assuré (au minimum deux enfants) ;
• La personne logeant chez l’assuré depuis au moins un an, de façon permanente à la charge de ce dernier.

Les deux conjoints ont une mutuelle d’entreprise

Selon l’accord national interprofessionnel de 2013 qui a mis en place la mutuelle d’entreprise obligatoire, chaque salarié du secteur privé doit souscrire la mutuelle obligatoire de son entreprise. De ce fait, lorsque les conjoints sont salariés de ce secteur, chacun doit adhérer à la mutuelle santé de son employeur.

L’un des deux conjoints bénéficie d’une mutuelle familiale obligatoire

Si tel est le cas, il doit affilier son conjoint qui devra, de son côté, refuser la mutuelle de son employeur. C’est l’un des cas de dispense de la mutuelle d’entreprise. Il est alors nécessaire d’envoyer un courrier à son employeur en joignant l’attestation d’affiliation à la mutuelle familiale obligatoire du conjoint pour renoncer à la couverture de son entreprise.

Les deux conjoints bénéficient d’une mutuelle familiale obligatoire

Les employeurs des deux conjoints proposent une mutuelle familiale obligatoire. Dans ce cas, il est possible de choisir d’adhérer à l’une des deux mutuelles ou de conserver chacun sa propre couverture. Dans le premier cas, il est nécessaire de justifier la dispense d’adhésion. Si la mutuelle familiale est obligatoire pour deux salariés travaillant dans la même entreprise, l’un des deux conjoints doit s’assurer en propre, l’autre devient alors son ayant droit.

Les conjoints sont dans la même entreprise avec une mutuelle familiale obligatoire

Si les conjoints sont salariés dans la même entreprise, deux situations se présentent :

• La couverture des ayants droit est obligatoire :
  • un des deux conjoints est assuré en tant que salarié de l’entreprise
  • son conjoint est affilié comme ayant droit.
• La couverture des ayants droit est facultative :
  • les salariés s’affilient tous les deux : l’un comme salarié, l’autre comme ayant droit.
  • les salariés s’affilient séparément. Ils seront chacun assurés comme salarié.

Comment fonctionne le remboursement avec une mutuelle familiale obligatoire ?

Les remboursements d’une mutuelle familiale obligatoire fonctionnent comme ceux d’une mutuelle individuelle. Il faut régler les frais de santé, puis envoyer les factures à la mutuelle. Selon le taux de prise en charge prévu dans le contrat, le remboursement est effectué. Pour chaque type de soins, le tableau de garanties de votre mutuelle vous indique du niveau de remboursement de la Sécurité sociale et de la mutuelle. Les remboursements prennent différentes formes : pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BR ou BRSS) ou du ticket modérateur, pourcentage du plafond de la Sécurité sociale (PMSS), forfait ou frais réel. Par exemple, le remboursement des honoraires médicaux d’un spécialiste signataire de l’OPTAM pour une consultation à 65 €, il est noté sur votre tableau de garanties « 150 % BR ».

BR correspond à la base de remboursement définie par la Sécurité sociale, composée du taux de remboursement de la Sécurité sociale et du ticket modérateur (remboursement de la mutuelle). Pour une consultation ophtalmo, la BR = 41,70 € (BR = taux de remboursement de la Sécurité sociale + ticket modérateur), la Sécurité sociale indique une BR à 70 % de 41,70 € + 12,51 € (ticket modérateur) soit une BR à 29,19 € + 12,51 €.

Votre mutuelle famille indique rembourser 150 % de la BR (taux de remboursement de la Sécurité sociale compris) ce qui correspond à : BR + 50 % de la BR soit 41,70 € + 20,85 € = 62,55 € de prise en charge mutuelle. 65,00 – 62,55 = 2,45 €. Votre reste à charge sera de 2,45 €.

Mutuelle obligatoire du conjoint et loi Madelin

Si l’un des deux conjoints est salarié du privé tandis que l’autre est travailleur non salarié, la situation est encore différente. Les mutuelles TNS, dans le cadre de la loi Madelin, bénéficient d’un avantage fiscal intéressant : les cotisations sont déduites du bénéfice de l’entreprise. Cela permet de réduire l’imposition. Si vous êtes salarié du privé et que votre mutuelle est obligatoire, même pour vos ayants droit, vous devez de prime abord affilier votre conjoint. Or, s’il bénéficie d’un contrat de mutuelle Madelin, il peut refuser votre complémentaire santé pour conserver son avantage fiscal. Il doit alors fournir un justificatif d’adhésion à sa propre mutuelle.

Dans le cadre d’une mutuelle Madelin, votre conjoint peut déduire de ses impôts sur le revenu le montant des cotisations versées pour son contrat de complémentaire santé.

En 2023, les cotisations versées pour des contrats Madelin sont déductibles dans la limite de :

• 3,75 % du revenu professionnel ;
• Majoré de 7 % du PASS (plafond annuel de la Sécurité sociale) ;
• Le tout limité à 3 % de 8 PASS.

Le PASS 2023 ou plafond annuel de la Sécurité sociale est de 43 992 €.

Pour une cotisation à 120 €, il est possible de déduire, 1 440 € (120 x 12). Il s’agit de calculer si la mutuelle obligatoire de l’employeur est plus intéressante ou non concernant le prix et les garanties.

FAQ : Mutuelle santé obligatoire

Ma femme bénéficie d’une mutuelle famille obligatoire, puis-je refuser la mutuelle famille obligatoire de mon nouvel employeur ?

Il est possible de choisir de ne pas bénéficier d’une mutuelle famille obligatoire si votre conjoint est dans le même cas. Vous devrez présenter une attestation de mutuelle familiale, chaque année, pour justifier votre couverture obligatoire comme ayant droit.

Comment choisir entre deux mutuelles santé famille obligatoire ?

Avec votre conjoint, si vous avez la possibilité de choisir votre mutuelle santé, dès lors que vous avez pu comparer les garanties, il est important de comparer les prix. Même si une prise en charge à hauteur de 50 % minimum est assurée par l’employeur, une partie de votre cotisation est à votre charge. De ce fait, vous devez veiller à choisir la mutuelle santé offrant le meilleur rapport qualité/prix.

Qu’est-ce que la complémentaire santé solidaire ?

Il s’agit d’une aide proposée aux ménages dont les ressources sont faibles. Cette mutuelle santé est gratuite ou, pour les revenus légèrement supérieurs, la cotisation est plafonnée.

Mon conjoint bénéficie d’une mutuelle famille obligatoire, de mon côté, je suis couverte par le CSS. Dois-je la résilier ?

La mutuelle d’entreprise est obligatoire dans le secteur privé. Il existe toutefois des règles de dispense. Si vous ou votre conjoint devez souscrire une mutuelle obligatoire collective, sachez que vous pouvez en être dispensé dès lors que vous êtes bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire (CSS). Cette dispense est valable durant toute la période où le salarié bénéficie de la complémentaire santé solidaire.

Dans quel cas la mutuelle est-elle obligatoire pour le conjoint ?

L’employeur est libre de prévoir ou non une adhésion des ayants droit à cette complémentaire santé collective. La mutuelle du conjoint est obligatoire si l’employeur finance une partie de la cotisation pour les ayants droit (au moins 50 %). Si l’ayant droit doit payer la totalité du montant de la cotisation, la mutuelle n’est pas obligatoire.

Dans quels cas le conjoint peut-il refuser une mutuelle obligatoire ?

Le conjoint du salarié peut refuser la mutuelle entreprise obligatoire à titre d’ayant droit :

• s’il adhère déjà à une couverture collective santé obligatoire d’entreprise;
• s’il est bénéficiaire d’un contrat santé dit « Madelin » ;
• s’il est pris en charge par la couverture santé de la fonction publique ouvrant droit à participation financière de l’employeur public ;
• s’il fait partie du Régime local d’Assurance Maladie d’Alsace-Moselle ;
• s’il est couvert par le régime complémentaire d’Assurance Maladie des industries électriques et gazières (CAMIEG) ;
• s’il ne relève pas de la Sécurité sociale française.

Quel est l’avantage de ne pas adhérer à la mutuelle santé obligatoire de son conjoint ?

Cela vous permet de choisir librement votre couverture santé en utilisant un comparateur de mutuelles. Cette solution permet de réaliser chaque année des économies importantes en comparant les devis de différentes mutuelles santé. Vous avez cette fois la liberté de choisir vous-même le niveau des garanties qui correspondent véritablement à vos dépenses de santé, aucun contrat ne vous est imposé.

Faire un comparatif est gratuit et sans engagement, cela ne vous prendra que quelques minutes et vous pouvez envisager la souscription de votre mutuelle en ligne.

Écrit par
La rédaction Meilleurtaux