Mutuelle pour senior en ALD

Écrit par La rédaction Meilleurtaux . Mis à jour le 21 décembre 2023 .
Temps de lecture : 4 min

Étant en ALD (affection longue durée), vous vous demandez si une mutuelle est indispensable ? La réponse est oui. Faisons un point sur la meilleure mutuelle à souscrire si vous êtes en ALD.

Définition de l’ALD

L’affection longue durée (ALD) est une maladie chronique grave nécessitant des soins lourds et donc une meilleure prise en charge financière. L’Assurance Maladie rembourse les soins liés à l’ALD à 100 %.

Parmi les ALD les plus connues, citons :

• Le diabète.
• La maladie d’alzheimer.
• La sclérose en plaques.
• La maladie de Parkinson.
• Le cancer du sein, de la prostate, de la thyroïde.

Quelle différence entre ALD exonérantes et non exonérantes ?

• L’ALD exonérante permet d’obtenir une prise en charge à 100 % de vos frais de santé liés à cette affection longue durée par l’Assurance Maladie. L’affection longue durée figure sur une liste précise d’ALD exonérantes. Il s’agit d’une maladie grave évoluant pendant plus de 6 mois, elle nécessite donc un traitement coûteux.
• L’ALD non exonérante ne permet pas d’obtenir une prise en charge du ticket modérateur par la Sécurité sociale. Elle ne figure pas sur la liste ALD 30 ou ALD 31 et ne nécessite pas de traitement coûteux. En revanche, elle concerne les affections pour lesquelles une interruption de travail ou un traitement d’au moins 6 mois est prévisible.

Pourquoi choisir une mutuelle senior quand on est en ALD ?

Choisir une mutuelle senior lorsque vous êtes en ALD est indispensable pour plusieurs raisons :

• Lorsque l’Assurance Maladie vous rembourse à 100 %, cette prise en charge intégrale ne concerne que le tarif de convention. Or, même en ALD, vous pouvez être amené à consulter des spécialistes pratiquant des dépassements d’honoraires. C’est le cas également des chirurgiens, des radiologues, etc. Selon la formule souscrite, votre mutuelle santé senior permet une prise en charge de ces dépassements d’honoraires.
• La prise en charge intégrale de l’Assurance Maladie concerne seulement les soins liés à votre ALD. Les autres dépenses de santé sont remboursées de manière traditionnelle, le ticket modérateur reste à votre charge. Par exemple, si vous avez un cancer du sein, la mammographie peut être prise en charge à 100 %. Ce ne sera toutefois pas le cas d’une IRM pour la cheville, des lunettes, des prothèses dentaires ou d’une consultation chez le cardiologue.

En clair, vous avez besoin d’une mutuelle santé senior pour tous les soins courants, de la simple consultation chez votre médecin traitant aux différents examens nécessaires en vieillissant.

Les remboursements de la mutuelle ALD pour senior

La mutuelle santé pour senior en ALD va vous apporter un certain nombre de remboursements selon la formule souscrite :

• Le ticket modérateur pour les soins courants pour votre ALD non exonérante.
• Les dépassements d’honoraires pour les consultations et examens dès le moment où vous consultez un professionnel de santé de secteur 2 (OPTAM ou non OPTAM).
• L’hospitalisation : même en ALD, l’Assurance Maladie ne prendra pas en charge les prestations de confort (chambre particulière, télévision, téléphone, etc.). Elle ne prend pas non plus en charge le forfait journalier hospitalier de 20 € ni les dépassements d’honoraires de l’anesthésiste ou encore du chirurgien.

Une mutuelle senior va aussi procéder au remboursement de tous les frais de santé non liés aux affections longue durée du patient :

• Les consultations chez le médecin traitant ou des spécialistes (rhumatologue, cardiologue, etc.).
• Les examens (prise de sang, radiographie, etc.).
• L’optique.
• Les prothèses dentaires.
• Les prothèses auditives.
• Les médecines douces.
• Les cures thermales.

Le prix de la mutuelle ALD pour senior

Le prix d’un contrat de complémentaire santé pour un patient souffrant d’une ALD ne sera pas différent de celui d’une mutuelle pour un patient classique.

Comme pour tous les assurés, le prix de votre mutuelle senior sera consécutif à :

• Votre âge.
• Votre lieu d’habitation.
• Votre régime d’assurance maladie.
• Le nombre d’ayants droit au contrat.
• Le niveau des garanties souscrites.

En vieillissant, le prix de la mutuelle santé est très élevé. En effet, les mutuelles considèrent que les besoins en matière de santé augmentent. Engendrant un besoin de remboursement plus élevé, les mutuelles anticipent donc des dépenses plus importantes avec une cotisation plus chère.

Par exemple, selon les chiffres Meilleurtaux Assurances de l’étude Santé 2023, le prix moyen pour un couple de seniors de 60 ans est de 252,66€ par mois.

Comment choisir une mutuelle ALD pour senior ?

Les éléments à prendre en compte au moment de choisir votre mutuelle senior en ALD sont les suivants :

• Le taux de remboursement par rapport au tarif de convention de la Sécurité sociale ;
• Les différents forfaits (optique, dentaire et audition) pour une prise en charge plus proche de la dépense réelle.
• Les plafonds de remboursement.
• Le délai de carence.
• Le montant des franchises.
• La possibilité de bénéficier du tiers payant.
• Le réseau de soins pour obtenir de meilleurs tarifs.

Doit-on déclarer une ALD à sa mutuelle senior ?

Il n’est pas obligatoire d’informer votre mutuelle santé concernant votre affection longue durée. En effet, cela ne change rien au contrat que vous avez souscrit. La mutuelle santé vous proposera des remboursements adaptés à votre formule, l’ALD ne change rien. La seule différence réside dans certains remboursements non assumés par la mutuelle dès lors que l’Assurance Maladie les prend en charge à 100 %.

D’autre part, prévenir votre mutuelle n’aura pas d’impact sur le prix. Certes, certaines dépenses de santé ne sont pas remboursées par votre complémentaire santé senior à l’image du ticket modérateur pour les soins liés à l’ALD. Toutefois, la mutuelle santé ne peut adapter le prix de votre contrat à votre état de santé comme le prévoit le Code de la mutualité.