Mutuelle EHPAD : quel remboursement pour les seniors en maison de retraite médicalisée ?

Écrit par Fabienne CORNILLON . Mis à jour le 28 mars 2025 .
Temps de lecture : 5 min

En maison de retraite, vous payez un forfait qui prend en charge certains soins. Est-ce suffisant ? Non, loin de là. De nombreuses autres dépenses peuvent être réalisées et une prise en charge solide s’impose, une mutuelle en EHPAD reste malgré tout nécessaire pour réduire votre reste à charge.

Qu’est-ce qu’une mutuelle EHPAD ?

L’EHPAD est un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes. Cette structure intègre des soins quotidiens pour les seniors de plus de 60 ans. Elle s’adresse aux personnes ayant besoin d’aide pour les actes de la vie quotidienne.

La Sécurité sociale rembourse-t-elle les soins en EHPAD ?

L’Assurance Maladie prend en charge intégralement les soins prodigués à l’intérieur de l’EHPAD.

• Les soins effectués par les infirmiers, les médecins et les aides-soignants.
• La coordination médicale.
• Le mobilier et les équipements médicaux.

Ce forfait soin est versé directement à l’EHPAD par l’Assurance Maladie. Aussi, pour une consultation avec un médecin de l’établissement, pour une injection ou pour un traitement, l’assuré n’aura aucune avance de frais à réaliser et sa mutuelle santé n’interviendra pas.

Les prestations suivantes devront, quant à elles, être financées par le résident ou par ses proches sous la forme d’un forfait :

• L’hébergement et le linge de maison.
• La restauration.
• Les animations.
• L’accompagnement, en cas de dépendance du résident.

Les soins médicaux prodigués à l’extérieur de l’EHPAD seront pris en charge par la Sécurité sociale de l’assuré et sa complémentaire santé.

La mutuelle rembourse-t-elle la maison de retraite ?

L’entrée dans une maison de retraite n’est pas considérée comme un soin par les mutuelles. Il n’existe donc aucune prise en charge spécifique aux maisons de retraite.

En revanche, pour les dépenses de santé, une prise en charge est envisagée selon les garanties du contrat.

Pourquoi est-il important de souscrire une complémentaire santé en EHPAD ?

Même si le personnel d’un EHPAD est susceptible de délivrer un certain nombre de soins, il sera parfois nécessaire d’effectuer des soins en dehors de l’établissement. Pour profiter des meilleurs remboursements de la mutuelle et réduire ses frais de santé, il est donc important de conserver sa mutuelle santé, même après une entrée en maison de retraite.

Les dépenses pour lesquelles une mutuelle est nécessaire en EHPAD

Une mutuelle santé complémentaire s’impose dès que des dépenses hors EHPAD sont à effectuer. Il peut s’agir des dépenses suivantes :

• Consultation d’un spécialiste à l’image d’un cardiologue, d’un pneumologue, d’un allergologue, d’un rhumatologue, etc.
• Consultation d’un dentiste, pose de prothèses dentaires.
• Consultation d’un ophtalmologue et achat de lunettes.
• Examens d’imagerie médicale (remboursement IRM, radio, scanner).
• Hospitalisation.
• Médecines douces.
• Cure thermale.

Il s’agit ici de dépenses qui peuvent être particulièrement lourdes, surtout si les spécialistes consultés pratiquent des dépassements d’honoraires. La mutuelle en EHPAD est alors indispensable. Rappelons à toutes fins utiles que la Sécurité sociale ne prend jamais en charge les dépassements d’honoraires.

Quelles garanties pour une personne en EHPAD ?

Pour déterminer les garanties que vous devez choisir pour votre mutuelle en EHPAD, vous devez en premier lieu lister vos dépenses de santé afin de savoir quelle prise en charge est nécessaire.

L’objectif est de souscrire une mutuelle senior sur mesure. Lorsque vous portez des lunettes, un forfait optique élevé est nécessaire, en particulier pour les verres complexes. Côté dentaire, lorsque vous avez besoin de prothèses (non éligibles au 100 % Santé), il vaut mieux être couvert par un forfait dentaire adapté aux dépenses réelles.

En revanche, si vous n’avez jamais recours aux médecines douces ou si vous ne faites jamais de cure thermale, ces garanties ne seront pas à privilégier. Vous devez souscrire un contrat offrant des remboursements pour les dépenses réellement réalisées afin d’optimiser votre budget. Par exemple, les seniors consultent plus souvent des spécialistes facturant des dépassements d’honoraires. Sur le tableau de garanties, comparez bien le taux de remboursement des consultations de ces professionnels.

La mutuelle santé en EHPAD est-elle obligatoire ?

Non, rien ne vous contraint à souscrire une mutuelle santé en EHPAD. Seule la mutuelle d’entreprise est obligatoire pour les salariés du secteur privé. Depuis 2016, ils sont contraints de souscrire la mutuelle collective de leur entreprise.

Pour autant, cette complémentaire santé reste indispensable. Comme nous l’avons évoqué, les seniors ne sont pas uniquement concernés par les soins en EHPAD. Toutes les dépenses de santé hors EHPAD ne sont pas intégralement remboursées par l’Assurance Maladie. Certaines dépenses ne le sont jamais, seule la mutuelle santé peut intervenir. C’est le cas pour les frais suivants :

• Dépassements d’honoraires.
• Médecines douces.
• Chambre particulière et frais de confort en hospitalisation (télévision, Internet).
• Forfait journalier hospitalier de 20 €.
• Lunettes, prothèses dentaires et auditives.

Vous avez peur de payer trop cher votre mutuelle santé senior ? Comparez les offres. Notre comparateur de mutuelles santé en ligne vous offre l’opportunité en quelques minutes seulement de souscrire une complémentaire santé moins chère sans négliger le niveau de garantie. Vous réduisez votre reste à charge lors de vos dépenses de santé tout en préservant votre budget annuel.

Existe-t-il des aides pour financer une mutuelle en EHPAD ?

Oui, en EHPAD, vous pouvez parfaitement adhérer à la complémentaire santé solidaire (CSS). Lorsque vos revenus sont faibles, vous avez droit à une complémentaire santé gratuite (pour les ménages les plus modestes) ou payante avec un plafond selon votre âge.

Cette mutuelle permet de bénéficier de la prise en charge du ticket modérateur, à savoir la différence entre la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) et de la prise en charge effective de l’Assurance Maladie. Les professionnels de santé n’ont pas le droit de facturer des dépassements d’honoraires à une personne bénéficiaire de la CSS.

D’autre part, cette complémentaire santé prend en charge le forfait journalier hospitalier. De plus, elle intègre le 100 % Santé pour obtenir, avec des équipements éligibles, une prise en charge intégrale des :

• Lunettes.
• Prothèses dentaires.
• Aides auditives.

EHPAD et maison de retraite : quelle est la différence ?

L’EHPAD est une maison de retraite médicalisée. Il s’agit d’un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes. Un certain nombre de soins y sont dispensés au quotidien.

La maison de retraite n’est pas obligatoirement un établissement médicalisé. Elle peut accueillir des personnes moins dépendantes.

Existe-t-il des aides autres que les mutuelles pour les seniors entrant en EHPAD ?

Les seniors disposant de revenus modestes pourront financer leur hébergement en EHPAD par l’intermédiaire de différentes aides financières :

• L’APL : Aide Personnalisée au Logement.
• L’ASH : Aide Sociale à l’Hébergement.
• L’APA : Allocation personnalisée d’autonomie.