La mutuelle santé prend-t-elle en charge les frais d’EHPAD ?

Écrit par La rédaction Meilleurtaux . Mis à jour le 25 octobre 2023 .
Temps de lecture : 5 min

En maison de retraite, vous payez un forfait qui prend en charge certains soins. Est-ce suffisant ? Non, loin de là. De nombreuses autres dépenses peuvent être réalisées et une prise en charge solide s’impose, une mutuelle en EHPAD reste malgré tout nécessaire pour réduire votre reste à charge.

Qu’est-ce qu’un EHPAD ?

L’EHPAD est une maison de retraite médicalisée. Il s’agit d’un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes. Un certain nombre de soins y sont dispensés au quotidien.

Quel est le prix d’un EHPAD ?

Les EHPAD sont, en partie, financés par l’État et les collectivités locales. Une partie des frais restent néanmoins à la charge du résident. Le prix médian d’un hébergement en EHPAD est ainsi estimé à 1 950 € par mois, soit un budget annuel de 23 400 €. Ce prix varie en fonction d’un certain nombre de facteurs :

• Le type d’établissement : public ou privé.
• Le département : dans les territoires densément peuplés, le prix d’un hébergement en maison de retraite est généralement plus élevé qu’il ne l’est dans les « déserts médicaux », par exemple.

Quelle prise en charge pour les soins effectués en EHPAD ?

L’Assurance Maladie prend en charge intégralement les soins prodigués à l’intérieur de l’EHPAD.

• Les soins effectués par les infirmiers, les médecins et les aides-soignants.
• La coordination médicale.
• Le mobilier et les équipements médicaux.

Ce forfait soin est versé directement à l’EHPAD par l’Assurance Maladie. Aussi, pour une consultation avec un médecin de l’établissement, pour une injection ou pour un traitement, l’assuré n’aura aucune avance de frais à réaliser et sa mutuelle n’interviendra pas.

Les prestations suivantes devront, quant à elles, être financées par le résident ou par ses proches sous la forme d’un forfait :

• L’hébergement et le linge de maison.
• La restauration.
• Les animations.
• L’accompagnement, en cas de dépendance du résident.

Les soins médicaux prodigués à l’extérieur de l’EHPAD seront pris en charge par la Sécurité sociale de l’assuré et sa complémentaire santé.

Les mutuelles remboursent-elles les frais de maison de retraite ?

L’entrée dans une maison de retraite n’est pas considérée comme un soin par les mutuelles. Il n’existe donc aucune prise en charge spécifique aux maisons de retraite.

Existe-t-il des aides pour payer un EHPAD ?

Les seniors disposant de revenus modestes pourront financer leur hébergement en EHPAD par l’intermédiaire de différentes aides financières :

• L’APL : Aide Personnalisée au Logement.
• L’ASH : Aide Sociale à l’Hébergement.
• L’APA : Allocation personnalisée d’Autonomie.

Doit-on souscrire une mutuelle santé en EHPAD ?

Même si le personnel d’un EHPAD est susceptible de délivrer un certain nombre de soins, il sera parfois nécessaire d’effectuer des soins en dehors de l’établissement. Pour profiter des meilleurs remboursements et réduire ses frais de santé, il est donc important de conserver sa mutuelle santé, même après une entrée en maison de retraite.

Une mutuelle santé complémentaire s’impose dès que des dépenses hors EHPAD sont à effectuer. Il peut s’agir des dépenses suivantes :

• Consultation d’un spécialiste à l’image d’un cardiologue, d’un pneumologue, d’un allergologue, d’un rhumatologue, etc.
• Consultation d’un dentiste.
• Consultation d’un ophtalmologue.
• Examens d’imagerie médicale (remboursement IRM, radio, scanner).

Il s’agit ici de dépenses qui peuvent être particulièrement lourdes, surtout si les spécialistes consultés pratiquent des dépassements d’honoraires. La mutuelle en EHPAD est alors indispensable. Rappelons à toutes fins utiles que la Sécurité sociale ne prend jamais en charge les dépassements d’honoraires.

Quelles garanties pour votre mutuelle en EHPAD ?

Pour déterminer les garanties que vous devez choisir pour votre mutuelle en EHPAD, vous devez en premier lieu lister vos dépenses de santé afin de savoir quelle prise en charge est nécessaire.

Vous devez trouver une complémentaire adaptée. Prenons un exemple simple. Vous consultez un spécialiste pour qui la base de remboursement de la Sécurité sociale est de 30 €. Le régime obligatoire vous rembourse 70 % de votre dépense, soit 21 €. Sans mutuelle, votre reste à charge est de 9 € (plus un euro de participation forfaitaire). Imaginons à présent que ce spécialiste facture des dépassements d’honoraires. S’il vous fait payer 50 €, votre reste à charge est cette fois de 29 € auxquels s’ajoute une fois de plus la participation forfaitaire. Vous devrez donc payer 30 €.

Avec une mutuelle santé de base, dans le second cas, votre reste à charge est de 20 €, puisque votre mutuelle prend en charge le ticket modérateur de 9 €. Mais vous pouvez espérer mieux. Lorsque vous souscrivez une mutuelle santé, consultez les lignes consacrées aux soins des généralistes et spécialistes. Si vous souscrivez une mutuelle pour EHPAD proposant un remboursement à 200 % du tarif de convention vous pouvez dans ce cas précis obtenir une prise en charge de 60 €. Vous n’avez cette fois plus de restes à charge.

Si vous êtes en EHPAD, il y a fort à parier que vous portez des lunettes et que vous avez besoin d’un appareillage dentaire. Cette fois, le pourcentage peut être exprimé en euros. La prise en charge de la Sécurité sociale est très faible, vous devez opter pour un remboursement mutuelle important de votre mutuelle santé.

Mutuelle en EHPAD : combien ça coûte ?

Le tarif de la mutuelle senior va dépendre de différents paramètres tels que :

• Votre âge : il est entendu que les seniors ont des besoins plus importants, leur cotisation de complémentaire santé est ainsi plus élevée.
• La ville dans laquelle se trouve votre EHPAD : les spécialistes de certains départements pratiquent plus souvent des dépassements d’honoraires. De ce fait, la prise en charge de la mutuelle est plus importante, la cotisation est en conséquence plus élevée.
• Le niveau de vos garanties : en toute logique, plus vos garanties sont solides, plus le prix de votre mutuelle santé en EHPAD sera élevé.

De plus, tous les organismes de mutuelle ne proposent pas les mêmes tarifs, une simulation de mutuelle en EHPAD s’impose pour connaître le prix de votre cotisation.

Comment trouver une mutuelle en EHPAD moins chère?

Plus vous vieillissez, plus la mutuelle santé est chère. Il est donc nécessaire de faire un comparatif des offres des différentes mutuelles santé pour être certain d’obtenir le meilleur rapport qualité/prix.

Avec un comparateur de mutuelle en ligne, vous pouvez en quelques minutes seulement obtenir de nombreux devis pour comparer les garanties et les prix et souscrire le meilleur contrat de mutuelle que vous soyez ou non en EHPAD. L’objectif est double : préserver votre budget avec des cotisations maîtrisées et assurer le meilleur remboursement pour réduire votre reste à charge.

Avec le comparateur de mutuelles, vous faites des économies chaque année et réduisez vos dépenses de santé. Lorsque vous avez trouvé le meilleur organisme, dirigez-vous sur son site pour souscrire un contrat, certains proposent la souscription en ligne.