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Prénom Nom
Votre Adresse
Contrat n°...............
à Secrétariat de la Commission de Surendettement de (département)
Banque de France de (ville)
adresse
A ............, le .../.../...
Madame, Monsieur,
Je soussigné (Nom, prénoms) demeurant à (adresse et téléphone)
demande à bénéficier de la procédure de traitement des situations de surendettement prévue aux articles L 331-1 et suivants du Code de la Consommation.
Cette demande est justifiée par le fait que je ne peux faire face à mes dettes.
Je me tiens à votre disposition pour toute information complémentaire utile à l'instruction de mon dossier.
Veuillez agréer Madame, Monsieur, l'expression de mes sentiments distingués.
Fait à ........., le ............
Signature
Un crédit vous engage et doit être remboursé. Vérifiez vos capacités de remboursement avant de vous engager.