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Prénom Nom
Votre Adresse
Contrat n°...............
Secrétariat de la Commission de Surendettement de (département)
Banque de France de (ville)
adresse
A ............, le .../.../...
Madame, Monsieur,
Par lettre du (date de réception de la lettre de notification par la Commission de Surendettement d'absence d'accord amiable) la Commission de Surendettement (adresse du secrétariat à la Banque de France) m'a fait savoir qu'aucun accord n'a pu être conclu avec mes créanciers.
Je soussigné (Nom, prénoms, profession, adresse) vous demande de recommander tout ou partie des mesures prévues à l'article L. 331-7 du code de la consommation, ou au premier alinéa de l'article L. 331-7-1, conformément aux dispositions de l'article R. 331-18 du même code.
Ma demande a été examinée par la commission de surendettement sous le numéro (n° du dossier).
Je me tiens à votre disposition pour vous fournir toutes informations complémentaires.
Veuillez agréer Madame, Monsieur, l'expression de mes sentiments distingués.
Fait à ........., le ............
Signature
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