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Quel remboursement pour un ophtalmologue conventionné secteur 1 ?

Quel remboursement pour un ophtalmologue conventionné secteur 1 ?

L’ophtalmologue est un professionnel qui peut faire le choix de son conventionnement. Un ophtalmologue conventionné de secteur 1 permet de bénéficier d’un meilleur remboursement par la Sécurité sociale. Toutefois, mieux vaut souscrire une mutuelle santé pour réduire son reste à charge.

Quel est le rôle de l’ophtalmologue ?

Ce professionnel s’intéresse à la santé de vos yeux. En cas de trouble de la vue, il est nécessaire de le consulter pour déterminer si vous souffrez d’une maladie oculaire ou si, simplement, vous avez besoin de lunettes.

Dans le second cas, il réalise un bilan orthoptique et vous fournit une prescription pour vous rendre chez l’opticien qui, lui, vous fournira des lunettes ou des lentilles de contact.

Secteur 1 : définition

Lorsque l’on parle d’ophtalmologue conventionné de secteur 1, on évoque un professionnel qui a fait le choix de respecter le tarif conventionné déterminé par l’Assurance maladie et sur lequel cette dernière se base pour assurer ses remboursements.

Les professionnels de santé, pour mémoire, ont le choix entre le secteur 1 avec des honoraires imposés et le secteur 2 avec une liberté de pratiquer des dépassements d’honoraires. Cela doit toutefois être fait dans la limite du raisonnable, notamment pour les adhérents à l’OPTAM (option tarifaire maîtrisée).

Enfin, ceux que l’on nomme « médecins de secteur 3 » sont en réalité des médecins hors nomenclature qui fixent librement leurs tarifs et ne sont pas conventionnés. Pour la consultation d‘un spécialiste de secteur 3, la Sécurité sociale propose un tarif d’autorité à haute de 1,22 €. Autant dire que la prise en charge est inexistante.

Quel est le remboursement par la Sécurité sociale d’une consultation d’ophtalmologie conventionné secteur 1 ?

Le remboursement par la Sécurité sociale sera optimal. De fait, comme nous l’avons souligné, un médecin de secteur 1 calque ses honoraires sur le tarif conventionné de l’Assurance maladie. Ainsi, la Sécurité sociale va rembourser 70 % du montant de la consultation qui est de 30 €. Le reste à charge n’est plus que de 10 €, faire un comparatif de mutuelle santé permet de trouver une garantie protectrice au meilleur prix pour prendre en charge le ticket modérateur de 10 €.

Doit-on respecter le parcours de soins coordonnés ?

Une professionnelle des soins optiques

Pour rappel, le parcours de soins coordonnés a été mis en place afin de limiter les consultations et de laisser au médecin traitant le rôle de chef d’orchestre. Ainsi, c’est lui qui détermine le besoin du patient d’être orienté vers un spécialiste.

Toutefois, il existe des exceptions. En effet, certains professionnels peuvent être consultés sans passer par un médecin traitant :

  • le gynécologue :
  • l’ophtalmologue ;
  • le psychiatre ;
  • le neuropsychiatre ;
  • le stomatologue ;
  • le dentiste.

Bon à savoir : vous n’avez pas besoin de prescription du médecin traitant si vous consultez un ophtalmologue dans le cadre de la prescription et du renouvellement de lunettes ou de lentilles de contact, des actes de dépistage et de suivi d’un glaucome. En revanche, pour toute autre affection, une prescription sera nécessaire. Dans le cas contraire, le remboursement sera moins important comme l’indique le tableau ci-dessous. De même, si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant, la prise en charge par la Sécurité sociale est encore plus faible.

 PrixBase de remboursementTaux de remboursementRemboursement
Accès direct spécifique avec déclaration d’un médecin traitant 30 € 30 € 70 % 20 €
Hors accès spécifique avec déclaration d’un médecin traitant Maximum 33 € 25 € 70 % 16,50 €
Consultation sans avoir déclaré de médecin traitant Maximum 33 € 25 € 30 % 6,50 €

Comment être mieux remboursé de l’ophtalmologie avec la mutuelle santé ?

La Sécurité sociale ne prend en charge qu’une partie du remboursement pour la consultation d’un ophtalmologue conventionné de secteur 1. Dans le cadre de la meilleure prise en charge, il vous reste 10 € de ticket modérateur. Une mutuelle santé simple vous remboursera dans la mesure où les garanties les plus basiques proposent un remboursement à hauteur de 100 % du tarif conventionné.

En revanche, imaginons cette fois que vous n’avez pas respecté le parcours de soins coordonnés ou que vous n’avez pas déclaré de médecin traitant. Si l’on se réfère au tableau ci-dessus, le reste à charge est beaucoup plus important. La garantie proposée par votre complémentaire santé devra être plus solide pour obtenir une meilleure prise en charge de la consultation de votre ophtalmologue conventionné de secteur 1.

Dans le cas d’une consultation hors accès spécifique avec déclaration d’un médecin traitant, si l’on considère que l’ophtalmologue a facturé 33 €, votre reste à charge est de 16,50 €. Pour obtenir un remboursement total, votre mutuelle devra, a minima, offrir une garantie à 140 % du tarif conventionné qui est de 25 € (25*140% = 35 €).

Comment trouver la meilleure mutuelle santé ?

Parce que vous êtes amené à consulter un ophtalmologue ou tout autre spécialiste qui ne sera pas toujours conventionné de secteur 1, il est indispensable de souscrire une mutuelle santé.

un oeil qui est analysé lors d'une consultation optique

Pour limiter le coût de celle-ci et faire des économies, utilisez un comparateur de mutuelle. C’est simple, rapide et efficace. En effet, vous obtenez un certain nombre de devis selon vos besoins en matière de santé. Vous devez alors prendre le temps de consulter le niveau des garanties, et notamment le pourcentage de remboursement des spécialistes.

Mais ce n’est pas tout. Si vous consultez un ophtalmologue conventionné de secteur 1, peut-être aurez-vous besoin ensuite de porter des lunettes. Si tel est le cas, n’oubliez pas que le remboursement de la Sécurité sociale en la matière est extrêmement faible.

Faire un comparatif des offres de mutuelle santé permet de s’assurer un remboursement à la hauteur de vos attentes tout en maîtrisant votre budget.

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