La méthode de calcul du remboursement de mutuelle santé

Écrit par La rédaction Meilleurtaux . Mis à jour le 23 août 2023 .
Temps de lecture : 8 min

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Pour bien choisir sa complémentaire santé sur un comparateur de mutuelle, mieux vaut comprendre comment les remboursements sont calculés. C’est la clé pour savoir si la formule que vous avez sélectionnée saura limiter au maximum votre reste à charge. Vous ne savez pas comment calculer le remboursement de la mutuelle ? Lisez ce guide !

Bien comprendre le remboursement de la Sécurité sociale

Avant toute chose, pour calculer le remboursement de la mutuelle santé, il faut comprendre de quelle manière la Sécurité sociale va prendre en charge vos dépenses de santé.

L’Assurance maladie a défini la BRSS, la base de remboursement de la Sécurité sociale. C’est elle qui fait foi, c’est sur cette base que vous serez remboursé.

Imaginez que vous devez aller chez votre médecin traitant.

• Il est conventionné de secteur 1 et vous facture 25 €.
• La Sécurité sociale rembourse 70 % de ce tarif moins 1 € de franchise. Vous obtenez donc 16,50 €.
• Votre reste à charge, autrement dit la partie non remboursée, est de 8,50 € (25 € - 16,50 €). c’est ce que l’on nomme le ticket modérateur.

Imaginez à présent que votre médecin soit conventionné de secteur 2 adhérant à l’OTPAM (option pratique tarifaire maîtrisée). A ce titre, il facture des dépassements d’honoraires de manière raisonnée, mais il en facture tout de même.

• Sa prestation coûte 30 €.
• Pour votre remboursement, la Sécurité sociale se base néanmoins sur la BRSS, soit 25 €. Elle ne va pas rembourser plus si le praticien facture plus. Vous obtenez 16,50 €.
• Cette fois, votre reste à charge est donc de 13,50 €.

À savoir : les tarifs des professionnels de santéLes médecins conventionnés de secteur 1 s’engagent à respecter les tarifs définis par l’Assurance maladie. Ils ne pratiquent pas de dépassement d’honoraires, afin de limiter le ticket modérateur (votre reste à charge). Les médecins conventionnés de secteur 2, eux, sont autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires avec des prix librement fixés. Ils peuvent adhérer à l’Optam, une convention signée entre le médecin et l’Assurance maladie. Dans ce cas, ils s’engagent à limiter le montant du dépassement à un taux moyen.

Les tarifs sont fixés comme suit :

• Un médecin de secteur 1 vous facturera 25 € pour une consultation ;
• Un médecin de secteur 2 conventionné Optam, 50 € maximum ;
• Un médecin de secteur 2 sans Optam, le prix en euros de son choix.

Les trois méthodes de calcul du remboursement de mutuelle

Votre dépense de santé, après remboursement de la Sécurité sociale, engendre un reste à charge, le ticket modérateur. C’est là qu’interviennent les mutuelles, destinées à améliorer les remboursements des frais médicaux peu ou pas remboursés par la Sécurité sociale : dépassements d’honoraires, lunettes, frais d’optique, dentiste, soins dentaires, hospitalisation…

Votre mutuelle rembourse ce reste à charge en fonction du niveau de garanties souscrit dans votre contrat de complémentaire santé. Le calcul du remboursement de mutuelle santé peut alors se baser sur trois méthodes : en pourcentage, forfaitaire ou à frais réels.

À savoir : Les dépenses de santé sont remboursées en partie par la Sécurité sociale, en partie par les mutuelles, mais une participation forfaitaire de 1€ demeure toujours à votre charge.

Le calcul du remboursement de la mutuelle en pourcentage

Lorsque vous utilisez un comparateur de mutuelle santé, vous obtenez des devis. Pour la plupart d'entre eux, les tableaux de garanties indiquent un pourcentage de remboursement : la mutuelle vous rembourse X % du traif conventionné. Le calcul du remboursement de la mutuelle santé est basé sur un pourcentage, lui même basé sur la BRSS.

Le calcul est le suivant: BR × % de remboursement – 1€ de franchise = remboursement maximal.

Imaginez consulter un médecin facturant 40€. Avec une consultation remboursée sur la base de 25€ et une garantie à 150%, vous obtiendrez un remboursement de 25€ × 150% – 1€ de franchise, soit 36,50€.

À savoir : le plafond de remboursement de la mutuelle Le montant total du remboursement ne pourra jamais dépasser le montant de la facture réglée. Si le remboursement possible est supérieur à la somme dépensée, la complémentaire santé vous remboursera uniquement la différence entre le montant payé et le remboursement de la Sécurité sociale.
Par exemple, pour la même consultation avec une garantie à 200%, vous auriez droit à un remboursement total de 25€ × 200% – 1€ de franchise, soit 49€. Mais puisque vous avez payé le médecin seulement 40€, vous recevrez 39€ (16,50€ de la Sécurité sociale et 22,50€ de la mutuelle).

*Le remboursement tient compte de la franchise de 1 €.

Le remboursement forfaitaire

Pour certaines dépenses, afin d’assurer une meilleure lisibilité, la mutuelle propose non plus un pourcentage de remboursement, mais un montant fixe, ou forfait. C’est le cas notamment pour l’optique. Ici, la prise en charge de la Sécurité sociale est si faible qu’un pourcentage conséquent serait nécessaire. Avec le remboursement au forfait, vous n'avez quasiment pas de calcul à faire.

Imaginez que vous devez acheter une nouvelle paire des lunettes : vous choisissez deux verres et une monture avec une correction faible, pour une dépense totale de 300 €. L'Assurance Maladie rembourse seulement quelques centimes sur ces lunettes. Pour calculer le remboursement de la mutuelle, il vous suffit d'y ajouter le forfait prévu par votre contrat de complémentaire santé.

*Le remboursement tient compte de la franchise de 1 €.

Le remboursement forfaitaire s’applique pour tous les soins non pris en charge par la Sécurité sociale, comme les médecines douces. Par exemple, si votre mutuelle vous propose une prise en charge à hauteur de 30 € par séance trois fois par an, le calcul du remboursement de la mutuelle est simple : si votre ostéopathe vous facture 55 €, votre mutuelle vous rembourse 30€, votre reste à charge est de 25 €. Au-delà, des trois fois dans l'année, les 55€ seront à votre charge.

Il en va de même, pour une hospitalisation, où la chambre particulière n’est pas remboursée par la Sécurité sociale. Selon le niveau de la garantie souscrite, vous pouvez obtenir un remboursement de 20 €, 40 €, 60 € ou plus.

Le remboursement de mutuelle aux frais réels

Avec les frais réels, aucun calcul de remboursement de mutuelle ne sera nécessaire : la prise en charge de votre dépense de santé est intégrale, il s'agit d'une mutuelle haut de gamme sans plafond. Quel que soit le montant du remboursement de la Sécurité sociale, la mutuelle vient compléter celui-ci en fonction du coût réel de la dépense, supprimant tout reste à charge. Que vous payiez 60€ de consultation chez le dentiste ou 300€ de frais d'optique pour vos lunettes, vous êtes entièrement remboursé du ticket modérateur par votre complémentaire santé.

Ce dispositif concerne les contrats de mutuelle haut de gamme, avec un montant de cotisation bien plus élevé que pour une complémentaire santé classique. Si vous consultez régulièrement des médecins de secteur 2 hors convention Optam ou assumez des dépenses mal prises en charge par la sécurité sociale, le remboursement aux frais réels est idéal.

Comment être bien remboursé par ma mutuelle ?

Le calcul de remboursement de mutuelle est déterminé par le niveau de garanties de votre contrat. Plus il est élevé, plus votre reste à charge diminue. Naturellement, la cotisation est plus chère. Payer cher n’est plus une fatalité avec le comparateur de mutuelle santé !

Comparer permet d’obtenir différents devis et ainsi de découvrir à la fois les tarifs des mutuelles, mais aussi de comprendre les garanties du devis. Pour déterminer la protection dont vous avez besoin, faites un comparatif en fonction de vos habitudes en matière de dépenses et trouvez le meilleur rapport qualité/prix pour votre mutuelle.

FAQ sur le calcul du remboursement de la mutuelle

C’est quoi « 100% BR » ?

La BR est la base de remboursement de la Sécurité sociale, ou BRSS de son nom complet. Un remboursement de 100% sur la BR, contrairement à l’idée reçue, n’implique pas un remboursement intégral du reste à charge. Vous serez remboursé à 100% sur le tarif conventionné. En clair ? Sur une consultation d’un médecin conventionné de secteur 1, vous paierez 25€. La Sécurité sociale vous remboursera 70% de ce montant, et votre mutuelle santé 30% pour atteindre 100% du tarif conventionné. Si le médecin pratique le dépassement d’honoraires, celui-ci restera à votre charge.

Comment calculer 300% de la BR ?

Une mutuelle haut de gamme proposant des prises en charge à 300% vous remboursera cette fois 300% du tarif conventionné. Pour en connaître le détail, le calcul reste le même: BR × 300% de remboursement – 1€ de franchise = remboursement maximal. Un exemple ? Vous dépensez 500€ pour une couronne dentaire. Le tarif de convention ou BRSS est de 120€, et la Sécurité sociale en prend en charge 70%. Elle vous remboursera 120 x 70%, soit 84€. Votre mutuelle vous remboursera jusqu’à 120 x 300%, soit 360€, en déduisant les 84€ de l’Assurance maladie: sur les 500€ dépensés, vous serez remboursé 84€ par la Sécurité sociale et 276€ (360 – 84) par la complémentaire santé.

Comment calculer 150% du BR ?

Le calcul est toujours le même pour un remboursement de 150% sur la base de remboursement de la Sécurité sociale : multipliez le tarif conventionné par 150%. Sur une consultation de médecin conventionné à 25€, vous serez remboursé à 70% par la Sécurité sociale, complétés de 80% par la mutuelle pour atteindre 200%. Vous obtiendrez 17,50€ de la Sécurité sociale (25 × 70%), moins 1€ de participation forfaitaire, et auriez droit à 37,50€ (25 × 150%) de la mutuelle… dans la limite du montant réellement payé.

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La rédaction Meilleurtaux