SOMMAIRE

La méthode de calcul du remboursement de mutuelle santé

Calcul remboursement mutuelle santé

Pour bien choisir sa complémentaire santé sur un comparateur de mutuelle, vous devez savoir de quelle manière les remboursements sont calculés. C’est la clé pour savoir si la formule que vous avez sélectionnée saura limiter au maximum votre reste à charge. Vous ne savez pas comment calculer le remboursement de la mutuelle ? Lisez ce guide !

Bien comprendre le remboursement de la Sécurité sociale

Avant toute chose, pour calculer le remboursement de la mutuelle santé, il faut comprendre de quelle manière la Sécurité sociale va prendre en charge vos dépenses de santé.

L’Assurance maladie a défini la BRSS, la base de remboursement de la Sécurité sociale. C’est elle qui fait foi, c’est sur cette base que vous serez remboursé.

Imaginons que vous deviez aller chez votre médecin traitant. Il est conventionné de secteur 1 et vous facture 25 €. La Sécurité sociale rembourse 70 % de ce tarif moins 1 € de franchise. Vous obtenez donc 16,50 €. Votre reste à charge est de 8,50 €, c’est ce que l’on nomme le ticket modérateur.

Imaginons à présent que votre médecin soit conventionné de secteur 2 adhérant à l’OTPAM (option tarifaire maîtrisée). Il facture des dépassements d’honoraires de manière raisonnée, mais il en facture tout de même. Sa prestation coûte 30 €. Or, la Sécurité sociale va toujours se baser sur la BRSS, et donc sur 25 €, elle ne va pas rembourser plus sous prétexte que le praticien facture plus. Cette fois, votre reste à charge est donc de 13,50 €.

Le calcul de remboursement de la mutuelle en pourcentage

Vous l’aurez noté, votre dépense de santé, après remboursement de la Sécurité sociale, engendre un reste à charge : le ticket modérateur. Votre mutuelle va le rembourser en fonction du niveau de garanties que vous avez souscrit.

Lorsque vous utilisez un comparateur de mutuelle santé, vous obtenez des devis. C’est le moment d’étudier les tableaux de garanties pour connaître le pourcentage de remboursement.

Prenons un exemple pour déterminer le remboursement de votre mutuelle en fonction du niveau de garanties en se basant sur la consultation d’un médecin qui facture 40 € pour une base de remboursement de la sécurité sociale de 25 €.

GarantieRemboursement de la Sécurité sociale*Remboursement de la mutuelleReste à charge
Garantie avec remboursement à 100 % 16,50 € 7,50 € 16 €
Garantie avec remboursement à 125 % 16,50 € 14,75 € 8,75 €
Garantie avec remboursement à 150 % 16,50 € 20,50 € 3 €
Garantie avec remboursement à 200 % 16,50 € 22,50 € 1€ de franchise

*Le remboursement tient compte de la franchise de 1 €.

Le calcul du remboursement de la mutuelle santé est basé sur un pourcentage comme vous avez pu le constater. Ce pourcentage est basé sur le BRSS. Ainsi avec une garantie à 150 % pour une dépense de 25 €, vous pouvez obtenir un remboursement maximal de (25 X 150 %) – 1 € de franchise soit 36,50 €.

Le remboursement forfaitaire

remboursement forfaitaire

Pour certaines dépenses, afin d’assurer une meilleure lisibilité, la mutuelle propose non plus un pourcentage de remboursement, mais un montant fixe. C’est le cas notamment pour l’optique. Ici, le remboursement de la Sécurité sociale est si faible qu’un pourcentage conséquent serait nécessaire.

Cette fois donc, vous n’avez pas de calcul à faire, ou presque pas. Reprenons un tableau pour comprendre. Imaginons un remboursement pour des lunettes (deux verres et monture) avec une correction faible pour une dépense de 300 €.

GarantieRemboursement de la Sécurité sociale*Remboursement de la mutuelle (monture et verres)Reste à charge
Garantie 1 0,009 € 90 € 209,91 €
Garantie 2 0,009 € 150 € 149,91 €
Garantie 3 0,009 € 200 € 99,91 €
Garantie 4 0,009 € 280 € 19,91 €

Ici, c’est très clair, vous pouvez savoir immédiatement de quelle manière vous serez remboursé.

Le remboursement forfaitaire s’applique également pour tous les soins non pris en charge par la Sécurité sociale. Il peut notamment s’agir des médecines douces. Par exemple, votre mutuelle vous propose une prise en charge à hauteur de 30 € par séance, et ce, trois fois par an. Si votre ostéopathe vous facture 55 €, votre reste à charge est de 25 €, le calcul du remboursement de la mutuelle est ici très simple.

Il en va de même, dans le cadre d’une hospitalisation, pour la chambre particulière qui n’est pas remboursée par la Sécurité sociale. Selon le niveau de la garantie que vous avez souscrite, vous pouvez obtenir un remboursement de 20 €, 40 €, 60 € ou plus.

Le remboursement de mutuelle aux frais réels

Cette fois, aucun calcul de remboursement de mutuelle ne sera nécessaire. En effet, vous allez obtenir une prise en charge intégrale de votre dépense, sans plafond.

Quel que soit le montant du remboursement de la Sécurité sociale, la mutuelle vient compléter celui-ci en fonction du coût réel de la dépense, supprimant tout reste à charge. Naturellement, il s’agit ici d’une mutuelle haut de gamme, le montant de la cotisation est proportionnellement bien plus élevé que pour une complémentaire santé classique.

Comment être bien remboursé par ma mutuelle ?

remboursement mutuelle santé

Le calcul de remboursement de mutuelle est déterminé par le niveau de garanties de votre contrat. Plus il est élevé, plus votre reste à charge diminue. Naturellement, la cotisation est plus chère.

Toutefois, payer cher n’est plus une fatalité avec le comparateur de mutuelle santé. Comparer permet d’obtenir différents devis et ainsi de découvrir à la fois les tarifs des mutuelles, mais aussi leurs garanties. Ainsi, à présent que vous savez calculer un remboursement de mutuelle santé, vous êtes à même de déterminer la protection dont vous avez besoin.

Faites un comparatif en fonction de vos habitudes en matière de dépenses et trouvez le meilleur rapport qualité/prix pour votre mutuelle.

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