Contrat responsable de mutuelle santé

La mise en place du contrat responsable a permis une meilleure prise en charge des dépenses de santé. Revenons sur la définition du contrat de mutuelle responsable et sur son cahier des charges.

Contrat responsable de mutuelle santé

Les origines du contrat responsable de mutuelle

En 2005 a été lancé le parcours de soins coordonnés. Cela a été mis en place afin de limiter certains abus. En effet, les assurés pouvaient consulter plusieurs médecins s’ils souhaitaient un avis, aller voir librement des spécialistes, or cela avait un coût pour l’Assurance maladie.

De plus, cela n’était pas toujours utile et avait, parfois, simplement vocation à rassurer le patient. Faire un comparatif de mutuelle santé suffisait à trouver une bonne garantie pour le remboursement de toutes ces consultations.

Depuis la mise en place du parcours de soins coordonnés, il est obligatoire de déclarer un médecin traitant qui est le coordonnateur des soins. Lui seul doit être consulté en tant que généraliste, et c’est lui qui, à quelques exceptions près, décide si le patient a besoin d’aller voir un spécialiste.

En parallèle a été instauré le contrat responsable de la mutuelle santé. L’objectif était d’inciter les mutuelles à moins bien rembourser un assuré dès lors qu’il ne respecte pas le parcours de soins coordonnés.

En contrepartie, la fiscalité des mutuelles est allégée. Celles-ci doivent payer une contribution à l’État. Cette contribution est de 7 % du montant de la cotisation pour un contrat responsable contre 14 % pour un contrat non responsable.

Définition du contrat responsable

Pour qu’un contrat de mutuelle santé soit considéré comme responsable, il doit offrir une prise en charge minimale :

  • le ticket modérateur : il s‘agit du reste à charge après remboursement de la Sécurité sociale pour un soin dans le cadre du parcours coordonné pour une prestation au tarif de convention ;
  • le forfait journalier hospitalier ;
  • au moins deux actes de prévention par an (dentaire, auditif, vaccination ou dépistage) ;
  • frais d’optique depuis 2015.

En revanche, sont exclus :

  • le remboursement de la participation forfaitaire de 1 euro ;
  • le remboursement des dépassements d’honoraires dès lors que le parcours de soins coordonnés n’est pas respecté ;
  • les franchises médicales sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports en ambulance.

Contrat responsable et 100 % santé

Contrat responsable santé

Avec la mise en place du 100 % santé ou reste à charge zéro (RAC 0), le contrat responsable a évolué. Il doit respecter les points suivants :

  • un plafond de prise en charge pour les montures de lunettes de 100 € ;

Un nouveau niveau de remboursement pour les verres selon la correction nécessaire. Il existe 6 niveaux de remboursement selon la nature des verres, des plus simples aux plus complexes, selon que les deux verres sont identiques ou non :

  • de 50 à 420 € ;
  • de 125 à 560 € ;
  • de 200 à 700 € ;
  • de 120 à 610 € ;
  • de 200 à 750 € ;
  • de 200 à 800 €.
  • un remboursement aux frais réels pour les appareils auditifs ;
  • un plafond de 1 700 € pour les autres aides auditives à partir de 2021 ;
  • un plafond de remboursement pour le dentaire selon les soins.

Quelle est la prise en charge du contrat responsable lors des dépassements d’honoraires ?

Les médecins conventionnés de secteur 2 sont classés dans deux catégories : les médecins ayant adhéré à l’OPTAM (option tarifaire maîtrisée) et les autres.

ImportantDans le cadre d’un contrat responsable de mutuelle santé, il est possible d’être remboursé si un praticien facture des dépassements d’honoraires.

Toutefois, le remboursement doit être limité. Pour un spécialiste qui n’a pas adhéré à l’OPTAM, le remboursement ne peut excéder 100 % du tarif opposable de la Sécurité sociale. Mais on parle en réalité de double plafonnement. Ainsi, un médecin non-adhérant à l’OTPAM fera l’objet d’un remboursement inférieur de 20 % à la base de la prestation.

Qu’est-ce qu’un contrat responsable et solidaire ?

Si la mutuelle santé peut être responsable, elle peut aussi être solidaire. Là encore, la mutuelle doit respecter un cahier des charges précis pour être éligible :

  • la cotisation doit être allégée. Pour cela, la mutuelle bénéficie d’un allègement de la taxe de solidarité additionnelle qui passe de 20,27 % à 13,27 % ;
  • pour un contrat de mutuelle obligatoire en entreprise, l’employeur bénéficie d’une exonération de charges sociales sur les cotisations ;
  • les cotisations du travailleur non salarié sont déductibles des bénéfices industriels et commerciaux ;
  • dans le cadre de la mutuelle collective, les salariés peuvent voir une part de leur cotisation déduite de leur revenu imposable ;
  • aucun questionnaire médical ne doit être demandé à la souscription. Ainsi, le montant de la cotisation ne peut être consécutif à l’état de santé de l’assuré.

Comment trouver une bonne mutuelle santé ?

famille en papier avec stéthoscope

Si vous souhaitez réduire le montant de votre cotisation, la mutuelle responsable est une parfaite solution. Toutefois, cela impose certains plafonds de remboursement des soins, des équipements et des dépassements d’honoraires.

Pour réduire le montant de la cotisation, il existe une autre solution : utiliser un comparateur de mutuelle santé. Cette solution est de plus en plus privilégiée par les Français. Elle permet de réaliser chaque année d’importantes économies.

Chaque mutuelle santé est libre de fixer ses tarifs, cela donne lieu à certains écarts à garanties égales. Faire un comparatif permet de mieux comprendre les différences de tarifs pour trouver un contrat au meilleur rapport qualité/prix.

Bien choisir sa mutuelle, c’est trouver des garanties véritablement adaptées à vos besoins pour limiter votre reste à charge. En parallèle, vous devez respecter votre budget. Prenez le temps d’étudier les devis des différentes mutuelles obtenus sur votre comparateur d’assurance et choisissez la solution la plus pertinente.

Remboursement des dépassements d’honoraires, du dentaire, de l’optique, de l’auditif, des médecines douces, des actes de prévention, etc., il est important de consulter chaque ligne du tableau de garanties.

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