Comprendre les rouages de la mutuelle santé

Comprendre le fonctionnement de la mutuelle sante

La souscription d'une complémentaire santé est incontournable parce que la Sécu ne rembourse pas toutes les dépenses médicales, entre autres.

Le remboursement d'une partie des frais médicaux par la Sécurité sociale est assujetti à plusieurs conditions. Parmi elles, on retrouve entre autres le respect du parcours des soins ou encore l'absence de dépassement d'honoraires. Par ailleurs, si la concurrence fait rage entre les différentes mutuelles santés, c'est parce qu'il y a des soins médicaux que l'Assurance maladie ne prend pas charge.

C'est le cas des médecines douces, à l'exception de l'ostéopathie, l'acupuncture, la chiropraxie ou l'homéopathie. La complémentaire santé est ainsi incontournable pour la thalassothérapie, l'orthodontie adulte, etc.

Les conditions de prise en charge par l'Assurance maladie

La première condition de remboursement par la Sécurité sociale, c'est bien évidemment que le soin en question fasse partie de la liste de soins pris en charge. Les frais liés à l'orthodontie sont en partie remboursés si le patient est âgé de moins de 16 ans, La deuxième condition de prise en charge, c'est le respect du parcours des soins.

L'Assurance maladie n'intervient en principe que si les patients ont consultés des médecins traitants conventionnés. La Sécurité sociale concède néanmoins certaines exceptions, comme la consultation d'autres médecins lors de déplacements à l'étranger.

Enfin, en cas de dépassement d'honoraires, l'Assurance maladie ne rembourse pas les frais occasionnés en plus.

L'essentiel sur le fonctionnement d'une mutuelle santé

La mutuelle santé peut intervenir pour alléger le poids de la franchise, c'est-à-dire la part qui revient à l'assuré malgré une prise en charge par l'Assurance maladie.

Mais la souscription d'une complémentaire santé est surtout indispensable pour couvrir les nombreux soins que la Sécurité sociale ne rembourse pas. On sait entre autres que les personnes âgées sont particulièrement friandes des cures thermales.

Or, celles-ci ne sont pas prises en charge par l'Assurance maladie. Il y a d'autres exemples illustrant l'utilité de la complémentarité santé : l'orthodontie adulte, des séances de kinésithérapie non prescrites par le médecin traitant, etc. Le remboursement par une mutuelle santé peut se calculer en euros, mais aussi en pourcentage par rapport au montant versé par la Sécurité sociale.

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