Comment bénéficier d’une aide à la mutuelle santé ?

Pour améliorer la prise en charge des foyers à revenus modestes, l’aide à la mutuelle prend désormais la forme de la Complémentaire santé solidaire. En remplacement de l’Aide à la complémentaire santé, elle permet de bénéficier d’une mutuelle gratuite ou contre une participation financière modérée.

Comment avoir une aide pour payer sa mutuelle ?

Une refonte de l’aide à la mutuelle existante a eu lieu en 2019, résultant en un nouveau dispositif appelé CSS, C2S ou Complémentaire santé solidaire. Il ne s’agit plus d’une aide pour payer la mutuelle, mais d’une mutuelle gratuite ou à participation financière plafonnée, selon les ressources.

Avant : l’Aide à la complémentaire santé

L’Aide à la complémentaire santé, ou ACS, était un dispositif visant à faciliter l’accès à une mutuelle santé pour les revenus les plus modestes. Elle a disparu fin 2019. Cette aide à la mutuelle permettait auparavant la prise en charge d’une partie des cotisations de complémentaire santé, sous la forme d’attestation-chèques de 100 jusqu’à 550€. Pour en bénéficier, les ménages concernés devaient résider en France, de façon régulière et stable, sans dépasser les plafonds de revenus éligibles, et choisir un contrat chez un organisme assureur labellisé par l’Etat, donc éligible à l’Aide à la complémentaire santé.

Depuis 2019 : la Complémentaire santé solidaire

La CSS ou Complémentaire santé solidaire a remplacé l’ACS en novembre 2019. Elle fusionne deux dispositifs préexistants : l’Aide à la complémentaire santé ou ACS, et la Couverture maladie universelle complémentaire ou CMU-C. Elle permet aux ménages à faibles revenus de bénéficier d’une mutuelle santé, soit de façon totalement gratuite, soit contre une contribution financière réduite à moins de 1€ par jour et par personne. La dispense de participation dépend du niveau de ressources, et le montant de la contribution, de l’âge des bénéficiaires.

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Qui a droit à une aide pour la mutuelle ?

Les bénéficiaires de la CSS sont obligatoirement :

  • Bénéficiaires de l’Assurance maladie. Autrement dit, les personnes qui travaillent ou résident en France de façon stable et régulière, hors Mayotte, Wallis-et-Futuna, Polynésie française, Nouvelle-Calédonie ou Saint-Pierre-et-Miquelon.
  • Bénéficiaires de ressources inférieures aux plafonds définis.

Une seule demande peut être déposée par foyer, mais elle peut bénéficier à l’ensemble de ses membres : assuré, conjoint(e), concubin(e) ou partenaire pacsé(e), personnes à charge de moins de 25 ans. Les demandes individuelles sont quant à elles soumises à des cas particuliers :

  • Les mineurs de moins de 16 ans relevant de l’ASE (Aide sociale à l'enfance) ou de la PJJ (Protection judiciaire de la jeunesse) ;
  • Les mineurs isolés de plus de 16 ans ;
  • Les jeunes de 18 à 25 ans ayant quitté le foyer familial et remplissant leur propre déclaration fiscale sans pension alimentaire déductible ;
  • Les étudiants isolés bénéficiant des aides d’urgence du CROUS
  • Les conjoints séparés.

Certains sont également considérés comme automatiquement éligibles à la Complémentaire santé solidaire :

  • À moins de s’y opposer, les bénéficiaires du RSA sont automatiquement rattachés à la CSS sans contrepartie financière ;
  • Sans activité indépendante ou salariée dans les trois derniers mois avant la demande, les bénéficiaires de l’ASPA (Allocation de solidarité aux personnes âgées) sont présumés éligibles à la CSS avec participation financière. Ils doivent faire la demande, mais n’ont pas à remplir de déclaration de ressources.

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Combien coûte l’aide à la mutuelle santé ?

Tout dépend des ressources. Pour une personne seule dont les ressources sont inférieures à 9203€ par an, ou 766,91€ par mois, la CSS est gratuite. Au-delà et jusqu’à 12424€ par an ou 1035,33€ par mois pour une personne seule, une participation financière est demandée aux assurés. Celle-ci varie de 8 à 30€ par mois et par personne en fonction de leur âge, les frais de santé devenant statistiquement plus élevés en vieillissant.

Quel est le plafond de ressources pour bénéficier de la CSS ?

Nombre de personnes du foyer Plafond sans participationPlafond avec participation
1 9 203€ 12 424€
2 13 805€ 18 637€
3 16 566€ 22 364€
4 19 327€ 29 091€
Plus de 4 +3 681€ par personne +4 970€ par personne

Combien coûtent les participations forfaitaires de la CSS ?

La participation financière totale est calculée par addition des différents membres du foyer : si vous avez 40 ans, vivez avec un conjoint du même âge et avec deux enfants de moins de 29 ans à charge, il vous faudra additionner 2 x 14€ pour les adultes et 2 x 8€ pour les enfants, soit 44€ par mois.

  • Jusqu’à 29 ans : 8 € par mois
  • De 30 à 49 ans : 14 € par mois
  • De 50 à 59 ans : 21 € par mois
  • De 60 à 69 ans : 25 € par mois
  • Après 70 ans : 30 € par mois

Bon à savoir

L’âge pris en compte pour la participation forfaitaire à la Complémentaire santé solidaire est celui de l’assuré au 1er janvier de l’année en cours. Si vous avez 29 ans le 1er janvier mais fêtez vos 30 ans un mois plus tard, vous continuerez malgré tout à bénéficier de la contribution à 8€ jusqu’à la date de fin de droits prévue.

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Comment obtenir une aide à la mutuelle ?

Si vous pensez pouvoir bénéficier d’une aide à la mutuelle sous la forme d’une adhésion à la Complémentaire santé solidaire ou CSS, il vous suffit d’en faire la demande à votre caisse d’Assurance maladie.

  • Remplissez le formulaire cerfa n°12504*08 « Demande de complémentaire santé solidaire », en ligne depuis votre compte Ameli ou sur papier.
  • Joignez les pièces justificatives et envoyez ou déposez votre demande.
  • Si votre dossier est complet, vous recevrez une réponse de votre caisse d’Assurance maladie dans les deux mois.
  • Si votre demande est acceptée, vous recevrez une attestation de droits à la Complémentaire santé par courrier ou sur votre compte Ameli. Il vous faudra mettre à jour votre carte vitale.

Bon à savoir :

Le renouvellement des droits à la CSS n’est pas automatique, à moins d’être bénéficiaire du RSA ou de l’ASPA. Pour renouveler vos droits, il vous faudra donc déposer une nouvelle demande, quatre à deux mois avant la fin prévue pour éviter toute carence de couverture.

FAQ

Aide à la complémentaire santé : quelle mutuelle ?

L’adhésion à la Complémentaire santé solidaire gratuite permet à chaque assuré de choisir son organisme gestionnaire au moment de la demande. Il peut s’agir de votre caisse d’Assurance maladie ou d’un organisme de santé complémentaire. Si vous êtes déjà titulaire d’une mutuelle santé, sachez que plus d’une centaine d’entre eux propose également la CSS. Votre contrat sera dans ce cas simplement transformé. Une recherche sur le site officiel vous permettra de savoir si votre mutuelle santé la prend en charge ou le cas échéant, d’en choisir un autre.

Faut-il résilier sa mutuelle quand on adhère à la CSS ?

Si vous changez d’organisme de mutuelle ou choisissez l’Assurance maladie, oui ! A défaut, votre contrat précédent continuerait à courir. Envoyez un simple courrier de résiliation à votre assureur, avec justificatif d’adhésion à la CSS si votre souscription date de moins d’un an.

Quand la Complémentaire santé solidaire prend-elle effet ?

La Complémentaire santé solidaire gratuite prend effet le premier jour du mois suivant la date de décision de l’Assurance maladie ou le 1er jour du mois de dépôt de la demande, avec deux mois de rétroactivité maximum en cas d’hospitalisation. La prise d’effet de la Complémentaire santé solidaire avec participation financière, quant à elle, dépend du délai nécessaire à la mise en place du règlement.

Combien de temps dure l’aide à la mutuelle avec la CSS ?

En cas d’acceptation de votre demande par l’Assurance maladie, vos droits à la Complémentaire santé solidaire seront valables un an. Ils resteront valables même si votre situation évolue et en cas de décès, continueront à couvrir les autres personnes du foyer jusqu’à échéance.

Quels soins couvre l’aide à la mutuelle ?

Si vous êtes éligible à la Complémentaire santé solidaire, vous ne paierez ni le médecin, ni le dentiste, ni le kinésithérapeute. À moins d’exigences spécifiques de votre part, les médecins ne pourront pas vous facturer de dépassements d’honoraires. Les soins infirmiers, l’hôpital et les médicaments seront également pris en charge. Quant aux prothèses dentaires et auditives, aux lunettes et autres dispositifs médicaux, ils seront entièrement assumés par la CSS dans la majorité des cas.

Quels sont les revenus conditionnant l’aide à la mutuelle ?

Il s’agit de l’ensemble des sommes perçues par l’assuré sur les douze derniers mois, quelles qu’elles soient : gains aux jeux, salaires, pensions de retraite, pensions alimentaires, aides financières, ou dons d’argent… certaines ressources ne sont cependant pas prises en compte, comme le RSA, la prime d’activité, certaines allocations et prestations. Depuis janvier 2022, une partie de la déclaration de ressources est préremplie si vous la faites sur votre espace Ameli, grâce à la collecte des informations auprès des organismes officiels.

 


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