Tarif mutuelle : quel prix pour une mutuelle santé ?

SOMMAIRE

La différence entre médecin conventionné secteur 1 ou secteur 2

La différence entre le médecin conventionné secteur 1 ou secteur 2

Secteur 1, secteur 2, la convention de votre médecin va avoir un impact majeur sur le remboursement de vos dépenses de santé. Faisons un point sur ces différents secteurs et le rôle majeur que va jouer votre mutuelle santé.

Qu’est-ce qu’un médecin conventionné de secteur 1 ?

La Sécurité sociale a défini une grille déterminant la base de remboursement de chaque consultation de médecin généraliste ou de spécialiste. C’est la BRSS qui fait foi, et c’est sur elle que se base la mutuelle santé pour opérer ses remboursements.

Un médecin conventionné de secteur 1 est un professionnel de santé qui respecte les tarifs de la Sécurité sociale et qui, de ce fait, ne facture pas de dépassements d’honoraires. Ainsi, avec un médecin de secteur 1, vous êtes certain d’être parfaitement remboursé.

Qu’est-ce qu’un médecin conventionné de secteur 2 ?

deux médecins en train d'échanger

Cette fois, le médecin ou le spécialiste de secteur 2 peut déterminer librement ses tarifs. Si les tarifs de base de la Sécurité sociale lui semblent trop faibles, il peut pratiquer ce que l’on nomme les dépassements d’honoraires.

EssentielCela a une conséquence majeure sur le remboursement. De fait, quel que soit son tarif, la Sécurité sociale va déterminer son remboursement selon la base imposée. Votre reste à charge peut être beaucoup plus important si votre mutuelle santé ne prend pas en charge les dépassements d’honoraires.

Il est plus que conseillé de demander, au moment de la prise de rendez-vous, si votre spécialiste pratique des dépassements d’honoraires. Si tel est le cas, vous pouvez parfaitement refuser et vous orienter vers un autre professionnel.

Si la plupart pratiquent des dépassements, sachez que leurs tarifs étant libres, ces dépassements d’honoraires seront plus ou moins élevés. Si vous n’avez d’autre choix que de faire appel à un professionnel de santé conventionné secteur 2, optez pour le moins cher pour réduire votre dépense.

Qu’est-ce que l’OPTAM ?

L’OPTAM est l’option tarifaire maîtrisée. Elle remplace le contrat d’accès aux soins (CAS) depuis 2017. L’objectif est de garantir aux assurés un meilleur accès aux soins.

un professionnel de la santé à son bureau

Ce dispositif est proposé par l’Assurance maladie aux médecins conventionnés de secteur 2. Sans nécessairement supprimer les dépassements d’honoraires, la Sécurité sociale les invite à les limiter.

Comment ? Tout simplement en proposant un meilleur remboursement des consultations des médecins ayant adhéré à l’OPTAM. L’objectif final étant toujours de limiter le reste à charge et donc, de réduire le risque de renonciation aux soins.

De plus, le médecin adhérant va bénéficier d’une prime. Le médecin conventionné de secteur 2 qui adhère à l’OPTAM a des objectifs en matière de réduction tarifaire. Plus il s’en approche, plus sa prime est élevée. L’engagement des médecins signataires est d’un an renouvelable.

Les chirurgiens ainsi que les gynécologues obstétriciens bénéficient d’un dispositif spécifique : l’OPTAM-CO. Cette fois, la valorisation est immédiate dès lors que leurs tarifs sont cohérents par rapport aux attentes de l’Assurance maladie.

ImportantGrâce à l’OPTAM, le médecin peut en outre prétendre à un remboursement plus rapide.

Comment calculer le remboursement de la Sécurité sociale et de la mutuelle ?

Médecin conventionné de secteur 1, de secteur 2, médecin pratiquant des dépassements d’honoraires modérés dans le cadre de l’OPTAM, les remboursements ne sont pas équivalents. Pour bien comprendre, il est intéressant de prendre en considération les grilles de calcul de la Sécurité sociale.

Voici donc un tableau récapitulant les remboursements auxquels vous pouvez prétendre dans le cadre d’un parcours de soins coordonnés.

MédecinPrix de la consultationBas de remboursementTaux de remboursementMontant de remboursement
Généraliste de secteur 1 25 € 25 € 70 % 15,50 €
Généraliste de secteur 2 Libre 23 € 70 % 15,10 €
Généraliste OPTAM Libre avec dépassement maîtrisé 25 € 70 % 16,50 €
Spécialiste de secteur 1 25 € 25 € 70 % 16,50 €
Spécialiste de secteur 2 Libre 23 € 70 % 15,10 €
Spécialiste OPTAM Libre avec dépassement maîtrisé 25 € 70 % 16,50 €
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue de secteur 1 41,70 € 41,70 € 70 % 28,19 €
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue de secteur 2 Libre 39 € 70 % 26,30 €
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue OPTAM Libre avec dépassement maîtrisé 41,70 € 70 % 28,19 €

Le taux de remboursement de la Sécurité sociale est inchangé, quel que soit le secteur du médecin. En revanche, vous noterez que la base de remboursement n’est pas identique. Elle est inférieure pour les professionnels conventionnés de secteur 2 qui n’ont pas adhéré à l’OPTAM.

C’est un peu la double peine pour les patients. Non seulement ce médecin va pratiquer des dépassements d’honoraires, certainement plus élevés que les adhérents OPTAM puisqu’il n’est pas engagé en faveur d’une réduction des tarifs, mais le remboursement est plus faible.

Prenons deux exemples, l’un avec un spécialiste de secteur 2 non conventionné et un avec un spécialiste de secteur 2 OPTAM.

Le premier vous facture 40 €. La base de remboursement de la Sécurité sociale est de 23 €, vous serez donc remboursé à hauteur de 15,10 €. Avec une mutuelle ne prenant pas en charge les dépassements d’honoraires, vous serez remboursé 22 € (23 € moins l’euro de franchise). Pour obtenir un remboursement complet, il faudrait que sa mutuelle lui propose un taux de remboursement entre 170 et 180 %.

Le second, limitant ses dépassements d’honoraires, vous facture 35 €. Cette fois, le remboursement de la Sécurité sociale est de 16,50 €. La base de remboursement étant de 25 €, c’est sur ce montant que la mutuelle va se baser. Pour obtenir un remboursement intégral, cette fois, il suffit que la mutuelle rembourse à hauteur de 140 %.

Un besoin moins élevé peut avoir un impact majeur sur le montant de la cotisation.

Un comparateur de mutuelle santé pour réduire votre reste à charge

Si vous envisagez de réduire votre reste à charge, vous avez deux solutions. Vous pouvez, de prime abord, vous orienter vers un médecin conventionné de secteur 1 ou un médecin conventionné de secteur 2 adhérant à l’OPTAM.

En parallèle, vous pouvez utiliser un comparateur de mutuelle santé afin de trouver une offre proposant de très bonnes garanties, tout en respectant votre budget.

Comparer permet d’accéder à différents devis de mutuelle santé pour trouver des remboursements réellement adaptés à vos besoins et optimiser vos dépenses de santé.

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