Tarif mutuelle : quel prix pour une mutuelle santé ?

SOMMAIRE

L'OPTAM et les dépassements d'honoraires

OPTAM et les dépassements d'honoraires

Face au nombre grandissant de praticiens qui facturent des dépassements d’honoraires et la renonciation aux soins des ménages les plus modestes, l’Assurance maladie a fait le choix, en 2017, de lancer l’OPTAM, l’option pratique tarifaire maîtrisée. Mais concrètement, à quoi cela correspond-il ? Et surtout, qu’est-ce que cela change pour les assurés ?

La renonciation aux soins : un véritable problème de santé publique

Aujourd’hui, il est constaté que de plus en plus de Français renoncent aux soins. Selon l’Assurance maladie, la première raison est naturellement financière. Elle est tout à la fois liée à des remboursements jugés parfois trop faibles et surtout à des dépassements d’honoraires trop élevés.

60 % des assurés renoncent aux soins en raison d’un reste à charge trop important, 29 % à cause de l’avance de frais. Pour 17 % des assurés, c’est le délai de prise de rendez-vous qui est à l’origine de cette renonciation.

Pour beaucoup, bien sûr, l’absence de complémentaire santé ou une mutuelle offrant des remboursements trop faibles sont en cause.

Qu’est-ce que l’OPTAM ?

L’option pratique tarifaire maîtrisée

L’option pratique tarifaire maîtrisée, OPTAM, est une option proposée aux praticiens de secteur 2. Pour mémoire, si un praticien de secteur 1 est tenu de respecter la base de remboursement établie par la Sécurité sociale, ce n’est pas le cas du médecin ou spécialiste de secteur 2 qui est libre de facturer des dépassements d’honoraires.

Il existe concrètement deux options :

  • l’OPTAM pour les médecins spécialistes de secteur 2 ;
  • l’OPTAM pour les spécialistes en chirurgie et en gynécologie-obstétrique de secteur 2.

Ce dispositif a pour vocation de limiter le niveau des dépassements d’honoraires des professionnels de santé du secteur 2 pour, à terme, réduire le reste à charge des patients.

En quoi la souscription à l'OPTAM consiste-t-elle ?

Les praticiens de secteur 2 sont libres de souscrire ou non à l’OPTAM. Il n’est pas ici question de supprimer les dépassements d’honoraires, ce qui les classerait alors en secteur 1 puisqu’ils respecteraient alors la grille de remboursement de l’Assurance maladie.

L’objectif est de trouver un compromis afin que les patients puissent réduire leur reste à charge, voire le supprimer grâce à la prise en charge de dépassements d’honoraires par leur mutuelle santé.

En souscrivant, les praticiens de secteur 2 s’engagent à respecter un taux moyen de dépassement et un taux moyen d’activité facturée sans dépassement. Ces taux sont calculés par l’Assurance maladie. Si le professionnel de santé atteint ses objectifs, il bénéficie d’une prime qui augmente à mesure qu’il s’approche de ses taux d’engagement. De plus, il obtient un remboursement plus rapide de la part de l’Assurance maladie.

L’engagement est d’un an renouvelable. En septembre 2018, près de 13 000 médecins avaient souscrit à l’OPTAM.

Quel impact pour les patients ?

patient pour soin médical

En se rendant chez un professionnel de santé de secteur 2 ayant souscrit à l’OPTAM, le patient voit ses remboursements augmenter, ce qui était naturellement l’objectif premier. Le remboursement de la Sécurité sociale est supérieur, il en va de même pour les complémentaires santé dans le cadre d’un contrat responsable.

Ce tableau va vous permettre de mieux comprendre l’impact d’une consultation chez un praticien OPTAM. Prenons l’exemple d’un spécialiste consulté dans le cadre d’un parcours de soins coordonnés, sur avis de votre médecin généraliste, pour un suivi régulier.

MédecinBase de remboursementTaux de remboursementMontant remboursé par la Sécurité sociale
Spécialiste secteur 2 23 € 70 % 15,10 €
Spécialiste secteur 2 OPTAM 30 € 70 % 20 €
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue secteur 2 39 € 70 % 26,30 €
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue secteur 2 OPTAM 46,70 € 70 % 31,69 €
Cardiologue secteur 2 47,73 € 70 % 32,41 €
Cardiologue secteur 2 OPTAM 51 € 70 % 34,70 €

À première vue, l’impact ne semble pas majeur, et pourtant, il l’est. En effet, vous commencez ici à réduire votre reste à charge, mais l’économie n’est pas réalisée qu’avec le remboursement de la Sécurité sociale. La complémentaire santé calcule son remboursement sur la base établie par la Sécurité sociale. Prenons un exemple concret.

Vous prenez rendez-vous chez un spécialiste de secteur 2 non OPTAM. Il vous facture une prestation de 30 €. La Sécurité sociale vous rembourse 15,10 €. Si votre mutuelle rembourse à 100 %, vous serez remboursé à hauteur 6,90 €, soit 22 € au total (un euro forfaitaire est appliqué pour chaque consultation).

En vous rendant chez un spécialiste OPTAM, le remboursement de la Sécurité sociale serait de 20 €, votre mutuelle vous rembourserait alors 9 €. Votre reste à charge ne correspond ici qu’à l’euro forfaitaire tandis que dans le premier cas, il atteint 8 €. Et c’est sans compter un dépassement d’honoraires plus important de la part de votre spécialiste de secteur 2 non OPTAM.

Une mutuelle santé pour compléter les remboursements de la Sécurité sociale

gestion du dossier securite sociale

Parce que les plannings des spécialistes sont aujourd’hui, selon leur domaine et leur lieu d’exercice, de plus en plus chargés, il n’est pas toujours possible de prendre rendez-vous, dans les meilleurs délais, avec un praticien ayant souscrit l’OPTAM.

De plus, parce que vous avez peut-être vos habitudes avec un praticien de secteur 2 non OPTAM et que vous avez confiance en lui, vous ne souhaitez pas en changer. Dans ce cas, votre reste à charge sera plus important. Mais ce n’est toutefois pas une fatalité.

En effet, en souscrivant une complémentaire santé de qualité, vous allez pouvoir être mieux remboursé. Selon les contrats, vous avez la possibilité d’obtenir un remboursement des dépassements d’honoraires pour réduire vos dépenses.

Chaque mutuelle établit sa grille de remboursements, à vous de consulter l’offre la mieux adaptée selon vos habitudes en matière de consultations de spécialistes. En utilisant un comparateur de mutuelle en ligne, vous allez pouvoir trouver le contrat qui vous convient et qui vous permettra de faire des économies, sans pour autant renoncer aux soins.

C’est simple, rapide et gratuit, prenez quelques minutes pour rester en bonne santé.

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